心搏骤停及心肺复苏

心搏骤停及心肺复苏第一节心搏骤停一、概述心搏骤停（suddencardiacarrest，SCA）是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的主要原因。心脏性猝死（suddencardiacdeath）是指急性症状发作后1小时内意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。二、心搏骤停常见原因心源性原因：1、冠心病2、心肌病变3、主动脉疾病非心源性原因：1、各种原因所致呼吸停止2、严重的电解质与酸碱平衡失衡3、突然意外事件4、其他：低血容量、各种药物中毒或过敏反应、诊断性操作三、心搏骤停的临床表现及判断1.心搏骤停的临床表现：（1）意识丧失，或全身短暂性抽搐（2）心音消失、脉搏摸不到、血压测不出（3）呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后停止（4）面色苍白或发绀（5）瞳孔散大，固定三、心搏骤停的临床表现及判断2.判断较早而且最可靠的临床征象——大动脉搏动消失成人——颈动脉、股动脉儿童——肱动脉注意事项不要等待心搏骤停的所有临床依据均具备才诊断不要因为听心音、测血压而浪费宝贵的抢救时间更不要等待心电图证实以后才开始抢救时间就是生命心搏停止：10秒后昏迷30-60秒后呼吸停止4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损害抢救时间：<4分钟------40%成活率4-6分钟------10%成活率>6分钟-------0~4%成活率第二节心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitation，CPR）心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。CPR的发展历史1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者。1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术。1958年，PeterSafar发明口对口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念。1961年，Lown等发明R波同步电复律技术。CPR------CPCR现代心肺复苏术创建于1960年20世纪70年代，扩展为CPCR，更加注重脑保护和脑复苏。2000年8月国际心肺复苏新指南。2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南。2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南。生存链（chainofsurvival）心血管急救成人生存链摘自《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》摘要生存链（chainofsurvival）立即识别心搏骤停并起动急救反应系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心搏骤停后治疗基础生命支持

（basiclifesupport，BLS）BLS主要目的迅速准确地判断心、肺功能衰竭或停止。立即实施现场心肺复苏术，以从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能。通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。BLS关键步骤立即识别心搏骤停和启动急救反应系统早期心肺复苏快速除颤终止室颤心肺复苏的基本程序C(circulation)胸外按压A（airway)开放气道B(breathing)人工呼吸1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停（1）判断患者反应——10秒内（2）启动急救反应系统院外——120院内——呼叫其他医护人员迅速置患者于复苏体位，即仰卧位，头、颈部应与躯干保持在同一轴面上，将双上肢放置在身体两侧，解开衣服，暴露胸壁。2.循环支持（circulation,C）（1）判断大动脉波动成人检查颈动脉，方法是示指与中指并拢，从患者的气管正中部位向旁滑移2~3cm，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。检查大动脉搏动注意事项非专业救护者检查无脉搏成功率只有10％(敏感性差)，而对有脉搏者有40％被认为无脉搏(特异性差)。即使医务人员也需要较长时间检查脉搏，而决定脉搏存在与否也有困难。医务人员检查脉搏时间不应超过10秒钟。如果在10秒钟内不能确定脉搏，则应立即开始胸外按压。医务人员检查脉搏时同时短暂检查患者呼吸状态。（2）胸外按压胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60到80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。在VFSCA的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。心泵学说：通过有节奏地按压胸骨下段可间接压迫左右心室，使血液流入肺动脉和主动脉，使重要器官不致因供血中断而发生不可逆损害。胸外按压的机械刺激也有诱发心脏起搏的作用，有力于恢复自主心律。胸泵学说：按压胸骨使胸内压大幅度增减，其压力差可推动血液循环。1）按压部位的确定成人——胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸骨处

婴儿——两乳头两线之间的胸骨处稍下方步骤1：沿肋弓向中间滑移步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压2）胸外按压方法频率——至少100次/分深度——至少5cm按压/通气——30:28岁以下儿童——至少达到胸廓前后径的1/3婴儿——4cm儿童——5cm

双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压/通气比例为15:2胸外按压的深度按压胸骨的幅度为至少2英寸（5厘米），按压后使胸廓恢复原来位置。胸廓完全恢复原来位置可以使血流返回心脏，对有效的CPR是必须的，这一点应该在培训中强调。按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1。按压主要是透过增加胸内压并直接按压心脏以产生血流。按压会产生重要的血流，将氧气和能量传送到心脏和大脑。2005年指南建议深度范围为1至2英吋(约为4至5公分）时可能会导致混淆，因此2010年指南建议单一按压深度。胸外按压的频率在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。提供适当的胸部按压需要重视的不光是足够的按压速率，更需要将重点放在尽量减少此按压的中断。按压速率不足或频繁中断(或两者皆有)会减少每分钟实施的按压总次数。按压频率是指按压的速度，而不是实际每分钟按压的数量。实际的每分钟按压数量由按压频率，开放气道、人工呼吸与AED分析引起中断的次数和时间的共同影响。救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。胸外按压的周期指南推荐的有效周期为50％，每次按压后让胸廓彻底恢复，按压与胸廓弹回/放松的时间接近。在人类和猪的CPR研究中，胸廓恢复不彻底很常见，其中部分是在救助者疲劳时发生。在CPR的BLS中胸廓不完全回复可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑灌注。为确保每次按压后完全的胸部回弹，医务人员每2分钟轮换施行者3.开放气道（airway,A）仰头抬颏/颌法(headtilt-chinlift)托颌法(jawthrust)仰头抬颏/颌法(headtilt-chinlift)适用于没有头和颈部床上的患者。三步曲：头后仰、托下颌、张口托颌法(jawthrust)疑似有头、颈部创伤者，此法开放气道比较安全。有一定难度，需要接受培训。4.人工呼吸（breathing,B）口对口呼吸，口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道通气等人工呼吸方法。首次人工通气为2次，每次通气应在1秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。人工呼吸频率——10~12次/分，即每5~6秒给予人工呼吸一次婴儿和儿童——12~20次/分（1）口对口人工呼吸开放气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次吹气超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。深吸气易致救护者头晕。按压-通气比值对于成人，无论是单人施救还是双人施救，均采用30:2按压-通气比方案。儿童和婴儿，单人施救用30:2按压-通气比CPR方案，双人施救用15:2按压-通气比方案。新生儿采用3:1按压-通气比方案。如果心脏停止已知是由心脏病因性心律不整所造成，应考虑提高比率(15:2)。5.早期除颤（defibrillation,D）终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法是除颤。2010年CPR与ECC指南重新确认2005版建议院外——胸外按压开始心肺复苏，尽快在3~5分钟内使用AED。院内——有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，应在等待除颤仪过程中进行心肺复苏。非目击的心搏骤停（>4分钟），则应先进行5个循环30:2（大约2分钟）的CPR，然后再除颤，其目的是现使心脏获得灌注，从而使除颤更有效。早期进行电除颤的理由室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%～10%。室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。无CPR

延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS

除颤

除颤

除颤早期除颤早期电除颤的原则早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR早期电除颤应作为标准EMS的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤急救人员都应接受正规培训,急救人员行基础生命支持的同时应实施AED在有除颤器时,首先实施电除颤AED自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator,AED）2010年AHACPR与ECC指南再次建议于较可能发生有人目击心脏停止(例如机场、赌场、运动场地)的公开场所建立AED计划。尽管证据有限，可以考虑于医院设置AED，以利及早进行去颤(于循环衰竭后3分钟内施予电击的目标)，特别是在院内员工不具心律确认技巧或极少使用去颤器的区域。适应症：室颤、室扑是最主要的适应症。还有就是无法识别R波的快速室性心动过速，由于无法同步直流电电复律，只能非同步电击（相当于除颤）。电复律治疗异位性快速心律失常即时转复成功率在室性心动过速和心房扑动几乎达到100%，室上性心动过速和心房颤动则分别为80%和90%左右。禁忌症：病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综征的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；有洋地黄类药物或低血钾时，暂不宜用电复律。自动除颤仪AED自动除颤器(AED)的使用AED开启连接电极后可自动分析心律并作出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周围的人全部撤离后按放电按钮。AED在院前急救使用广泛，尤其适合于经培训的非医务人员。使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。影响我国推广使用的主要在于电极片没有国产化。电极放置2010(对于旧版建议的修改)：为便于放置与教学，前方（右侧电极板放在病人右锁骨下方）--侧壁(左电极板放在与左乳头水平与腋前线交叉点）。根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置(前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)中的任何一种。理由：新资料证明四种电极片放置方式(前方-侧壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)似乎在治疗心房或心室心律不整上同样有效。除颤波形与能量值2010(与2005版相同，并未变动)：到院前和院内研究的资料指出，使用等于或低于200焦耳单相电击之能量设定的双相波形电击，对于终止VF有同等或是较高的成功率。医护人员应为其各别波形使用制造商的建议能量剂量(120至200焦耳)。如果制造商的建议剂量不明确，可以考虑使用建议之最大剂量进行除颤。如果无法取得双相去颤器，单相去颤器也可以使用。如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。除颤波形与能量值如果一次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。2010(对于旧版建议的修改)：小儿除颤能量使用单相或双相手动去颤器可考虑使用2焦耳/公斤的初步剂量。对于后续的能量值应至少为4焦耳/公斤；也可考虑使用更高的能量值，但不应超过10焦耳/公斤或成人最大剂量。使用AED进行儿童、婴儿除颤2010(新版)：如果试图使用AED为1至8岁的儿童进行去颤，施救者应在可取得的状况下使用小儿剂量衰减器系统。如果没有具备小儿剂量衰减器系统的AED，施救者应使用标准的AED。对于新生儿(不满1岁)，最好使用手动去颤器。如果无法取得手动去颤器，