抗菌药物的合理应用内科学生简

抗菌药物的合理应用内科学生简眼结膜：表葡、Jk棒状杆菌、丙酸杆菌阴道：乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌2021/4/272临床常见的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜其他：结核、真菌、支原体、衣原体2021/4/273各类抗菌药物简介ß-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类喹诺酮类2021/4/274各类抗菌药物简介青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高2021/4/275根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠杆菌科细菌氨苄西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美西林抗假单胞菌：羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林2021/4/276青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染2021/4/277头孢菌素类第一代头孢菌素特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性药物：适应证：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶产酶金葡菌引起感染败血症、心内膜炎轻中度呼吸、尿路、皮肤感染、外科手术的预防用药2021/4/278第二代头孢菌素特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染2021/4/279

第三代头孢菌素

特征：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-

菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性药物：适应证：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、盆腔炎、骨关节、中枢感染,头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。2021/4/2710第四代头孢菌素特点：化学结构在头孢烯C3位都有一个四价氮原子与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对多种ß-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的BushⅠ组酶的抗菌作用强对细胞膜的通透性强适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染药物：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定2021/4/2711各代头孢菌素特点G+G-绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++2021/4/2712碳青霉烯类抗生素特点：碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。2021/4/2713碳青霉烯类抗生素适应证

多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：败血症、下呼吸道感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。2021/4/2714碳青霉烯类抗生素适应证脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎。2021/4/2715ß-内酰胺酶抑制剂

ß-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanic)、舒巴坦（Sulbactam)三唑巴坦（Tazobactam)特点：对ß-内酰胺酶有较强的抗菌作用增强抗生素的抗菌活性扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱

2021/4/2716阿莫西林——克拉维酸2:!安美丁、力百丁替卡西林——克拉维酸15:1替门汀15：2氨苄西林——舒巴坦2：1优立新、舒氨新头孢哌酮——舒巴坦2：1舒普深哌拉西林——三唑巴坦8：1特治星、他唑仙2021/4/2717ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂适应证

本类药物适用于对β内酰胺类药物耐药的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染，腹腔、骨、关节感染败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。2021/4/2718氨基糖苷类特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星2021/4/2719氨基糖苷类适应证

中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药(非首选)。链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。链霉素可用于结核病联合疗法。新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。大观霉素仅适用于单纯性淋病。2021/4/2720大环内酯类特点:主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素

2021/4/2721新大环内酯类特点药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便，每日一次

2021/4/2722大环内酯类抗生素适应症红霉素：适用于G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎治疗炭阻、气性坏阻、放线菌、梅毒麦地霉素：敏感G+球菌所致支原体所致呼吸道感染和皮肤软组织感染乙酰螺旋：适应症与麦地霉素相同新大环内酯类：同红霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮肤软组织感染、克拉霉素可用于幽门螺杆菌2021/4/2723

多肽类抗生素抗菌谱窄、抗菌作用强属杀菌剂均有不同程度的肾毒性主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类2021/4/2724万古霉素特点：主要作用于各种G＋菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物：去甲万古霉素、万古霉素适应症：金葡菌（包括MRSA〕及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎2021/4/2725万古霉素适应证

万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染：特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。2021/4/2726喹诺酮类特点：抗菌谱广，新品种对G－菌具强大抗菌作用，包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐适应症：G－菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染2021/4/2727抗真菌药物分类多烯类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺类2021/4/2728抗真菌感染治疗全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）2021/4/2729抗菌药物的局部应用能杀灭及抑制细菌生长对皮肤无刺激性不易产生过敏大面积烧伤时防止过量吸收致不良反应主要用于局部抗菌药物：新霉素、莫匹罗星、SD-银2021/4/2730抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用

庆大：5mg-<10mg/次5mg/次为宜两性霉素B：0.01-<1mg/次

CSF磺胺、氯霉素、大剂量青G、呋辛、三代头孢气溶吸入：目前也很少应用

庆大：0.05%-0.1%5ml/次两性霉素B：0.01%-0.02%5-10ml/次2-3次/天关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度的50%

骨浓度克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类2021/4/2731抗菌药物的联合应用适应症：病因未明的严重感染：免疫缺陷、白血病、化疗等单一抗菌药物不能控制的严重感染：败血症、中性粒细胞下降等单一抗菌药物不能控制的混合感染：细菌、厌氧菌长期用药细菌有产生耐药可能者：结核降低毒性、减少药物剂量：两性霉素B+5-FC药物：青霉素、头孢菌素、+氨基糖苷类（繁殖期杀菌剂）+（静止期杀菌剂）2021/4/2732特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他ß内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案2021/4/2733老年患者抗菌药物的应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测2021/4/2734妊娠期患者抗菌药物应用A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉