心绞痛教学查房课件

心绞痛教学查房课件教学查房重点掌握冠心病心绞痛的临床问诊要点熟练掌握心脏望触叩听的体格检查掌握冠心病心绞痛的临床特点对冠心病心绞痛的诊断及鉴别诊断进行讨论学习了解冠心病的发病机制，并以此为基础掌握冠心病心绞痛的治疗方法。2021/4/272刚刚我们在病房旁边进行了系统的病史询问和体格检查，现在请同学们说说刚刚进行病史汇报和体格检查的那位同学完成过程中有哪些不足！2021/4/273什么是冠心病？2021/4/274定义指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdiseaseCHD

)亦称缺血性心脏病2021/4/275冠心病心绞痛有哪些临床特点？2021/4/276冠心病心绞痛的临床特点1部位心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。2021/4/277冠心病心绞痛的临床特点2性质典型症状表现为压榨样或紧缩样疼痛，约占心绞痛患者的60％左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。不典型的症状是将疼痛描述为烧灼样或钝痛等，但很少形容为针刺样、刀割样疼痛。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心绞痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。2021/4/278冠心病心绞痛的临床特点3诱因心绞痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动(如焦急、愤怒、过度兴奋等)。此外，饱餐、、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。而有些心绞痛常发生于夜间睡眠、午休或白天平卧状态时，此即卧位型心绞痛2021/4/279冠心病心绞痛的临床特点4持续时间心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在3～5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性的可能。5缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。2021/4/2710我们刚刚进行教学查房的病人胸痛特点符合心绞痛特点吗？患者胸痛部位、性质、诱发方式、缓解方式都符合，但患者胸痛持续时间偏长，达到20-30分钟。提示患者可能存在较严重的冠脉病变2021/4/2711冠心病心绞痛及放射痛发生的机制是什么？2021/4/2712冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛2021/4/2713冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)2021/4/2714

心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率

疼痛产生机制：

无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸1-5交感神经节→大脑2021/4/2715心绞痛常见累及部位2021/4/2716引起牵涉痛的两种机制假说（1）会聚学说此学说认为由于内脏和体表的痛觉传入纤维在脊髓同一水平的同一个神经元会聚后再上传至大脑皮质,由于平时疼痛刺激多来源于体表.因此大脑依旧习惯地将内脏痛误以为是是体表痛,于是发生牵涉痛.

（2）易化学说此学说认为内脏传入纤维的侧支在脊髓与接受体表痛觉传入的同一后角神经元构成突触联系，从患痛内脏来的冲动可提高该神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使微弱的体表刺激成为致痛刺激产生牵涉痛。2021/4/2717冠心病心绞痛需要与哪些疾病进行鉴别？2021/4/2718（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。2021/4/2719其他疾病包括肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病——食管痉挛和食管裂孔疝等其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛2021/4/2720冠心病心绞痛的重要的辅助检查有哪些？2021/4/2721A正位B侧位

胸片：一般正常，无特异性2021/4/2722心电图心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV2021/4/2723V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV发作时心电图2021/4/2724运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试验2021/4/2725动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，2021/4/2726C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病2021/4/2727放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描2021/4/2728冠脉多排CT2021/4/2729冠脉内超声2021/4/2730冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”2021/4/27312021/4/2732我们学习了冠心病心绞痛的重要检查及诊断方法，同学们，这个查房患者有哪些检查结果是支持冠心病心绞痛诊断的？下一步他还需要做哪些检查？2021/4/2733冠心病心绞痛的主要治疗有哪些？2021/4/27342021/4/2735同学们，你们看了刚刚的图片，大家可以讨论一下，冠心病心绞痛可以从哪些方面进行治疗！2021/4/2736可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒冠心病的危险因素的预防

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗2021/4/2737心绞痛的药物治疗2021/4/2738介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立非药物治疗:2021/4/2739经皮腔内血管成形术及支架植入术

2021/4/2740单一血管病变-右冠脉狭窄ACB2021/4/2741严重冠状动脉狭窄者需