心内科护理查房概要

心内科护理查房概要MI相关知识回顾2定义心肌梗死是心肌缺血性坏死，主要是由于冠状动脉病变使其血供急剧减少或中断导致相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,时间超过一小时心肌就会发生坏死其临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、WBC计数和血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变、可发生心率失常、休克或心力衰竭。AMI属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型3心肌梗死的现状本病在欧美比较常见，WHO报告1986~1988年本病年死亡率以瑞典和爱尔兰最高，男性高于女性；我国和韩国居末。美国每年有80万人发生心肌梗死，45万人发生再梗死。20世纪七、八十年代我国发病率仅0.2‰—0.6‰,其中以华北地区最高。80年代以后有上升的趋势，显示本病在国内也在增多4病因本病基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、验证、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支心血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地畸形缺血达20~30分钟以上即可发生AMI。5发病机制大量研究表明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下出血或血管发生持续痉挛也可使冠脉完全闭塞6冠状动脉不同分支阻塞结果左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支闭塞：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左房梗死，可能累及房室结。右冠状动脉闭塞：引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室给四，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉主干闭塞：引起左心室广泛梗死78心脏血管分布图9促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因有：晨起6时~12时交感N活动增强，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高、血粘稠度增高重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左室负荷明显加重休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致使心排量骤降，冠状动脉灌流量锐减10AMI的病理过去分为Q波性非Q波性MI，现在强调以ST段是否抬高进行分类。现在MI分为三大类:ST段抬高性MI非ST段抬高性MIT波倒置性MI,又称为透壁性MI11病理生理出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血液动力学变化Killip分级：Ⅰ级尚无明显心力衰Ⅱ级有左心衰竭，肺部罗音＜50％肺野Ⅲ有急性肺水肿Ⅳ有心源性休克等不同程度或阶段的血液动力学变化12临床表现

——与梗死的大小、部位、侧支循环等密切相关13

（一）先兆多数患者在发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。（二）症状1.疼痛这是最突出的症状，发生在胸骨后,疼痛部位和性质与心绞痛相同2.发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右3.胃肠道症状在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛4.心律失常见于75%-95%的病人,尤其24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损时期（P在T波上），常为室颤的征兆。5.低血压和休克6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等。14（三）体征心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻至中度增大；心率多增快少数也可减慢;心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马率，少数有第三心音（心室性）奔马率；少数患者可出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者学压都有降低。起病前有高血压者血压科降至正常，且可能不再恢复到以前的水平其他：可有心率失常，休克或心力衰竭相关的其他体征15辅助检查16心电图特征性改变ST段抬高性MIECG特点：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现①ST段抬高呈弓背向上②宽而深的Q波③T波倒置在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST压低和T波直立并增高

1718192021定位和定范围ST抬高性MI的定位和范围科根据出现特征性改变的导联数来判断来判断V1~V3————前间壁MIV3~V5————局限前壁MIV1~V5————广泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF————下壁MIⅠ、aVL————高侧壁MIV7~V8————正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF伴右胸导联ST段抬高可作为下壁MI并发右室MI的参考指标22超声心动图M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构，有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等23实验室检查1血液检查：白细胞在起病后可增至1～2万/立方毫米，血沉增快可持续1～3周。2血清心肌坏死标志物增高：①心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3~4小时内升高，cTnI于11~24h达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h达高峰10~14天降至正常②肌红蛋白于起病后2h内即升高12h内达高峰，24~48h降至正常③CK在起病后6h内升高，12h内即达高峰，3~4天恢复正常24④CK-MB起病后4h内即升高，16~24h达高峰，3~4天恢复正常⑤AST在6~10h内即升高24h即达高峰，3~6天后恢复正常对心肌坏死标记物的测定应综合评价，AST/CK/CK-MB是传统的诊断AMI的血清标记物，但某些疾病可出现假阳性，cTnI和cTnT出现虽稍延迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功25诊断

AMI的诊断标准，必须至少具备下列三条中的两条：1缺血性胸痛的临床病史2心电图的动态演变3心肌坏死标记物浓度的动态改变老年人突然心衰、休克或严重心律失常，要想到本病的可能。26治疗27一、监护和一般治疗急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护3～5日，低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。28二、镇静止痛用吗啡或杜冷丁肌注，4～6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。心肌再灌注疗法可以极有效的解除疼痛29三、抗心律失常利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速(室速)，立即用利多卡因静注，早搏消失后，可持续静点；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌注或静注；Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律30四、控制休克1补充血容量2应用升压药如多巴胺，去甲肾上腺，多巴酚丁胺等3应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等4其他包括纠正中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等31五、缩小梗死面积心血管医生多年来一直在寻求各种方法缩小梗死面积，常用的方法有：①吸氧,可使升高的ST段迅速下降,改善心肌缺血损伤。②静点葡萄糖、胰岛素、氯化钾溶液(GIK)可改善缺血的心肌细胞代谢状态。③β-受体阻滞药可降低心肌耗氧量。④钙拮抗剂可降低心肌耗氧量，改善心肌顺应性和增加冠状动脉血流。⑤血管扩张药可降低心肌耗氧量，增加冠状动脉血流，改善心功能。⑥抗凝治疗。32PCI相关知识33PCI的定义用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法34PCI的分类PCI分类冠状动脉腔内成形术激光成形术旋磨术冠状动脉内支架置入术冠状动脉内旋切术35PCI材料简介36过程简介37PCI的适应症1稳定性心绞痛经药物治疗后人有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人2有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病人3介入手术后心绞痛复发，官腔再狭窄的病人384急性心肌梗死5主动脉—冠状动脉旁路植入术后复发心绞痛的病人6不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定39术前护理1告之病人手术的简单过程以及手术的重要性,消除紧张心理2做好必要的检查：心电图、大生化、彩超、X片3碘过敏试验：在手术室静脉注射观察5~10分钟404测股动脉、桡动脉的搏动,并给予标记5训练床上大小便6手术前不必禁食，但是勿进食油腻的食物以六成饱为7术前常规口服肠溶阿司匹林或泰嘉8术前2小时测T、P、R、BP，有异常立即报告医生419术前指导病人穿手术衣，排空膀胱10术前用药：左手建立静脉通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g静滴异丙嗪12.5mg苯巴比妥钠0.1g肌肉注射11护送至DSA室检查“三看”：签字、费用、陪护42术后护理一·迎接病人：1平移到床单位2检查手术部位的敷料是否干燥，有无渗血，是否带鞘管3连接电极，调节心电监护仪，设定相关参数4注意保暖5常规给予抗生素43二观察1桡动脉穿刺者术后回病房每小时减压一次共4次，术后24小时换药。如有手指肿胀可抬高术肢，如有渗血应通知医生重新加压包扎延长减压时间2股动脉穿刺者，术肢制动24小时，防止出血，以弹力绷带加压包扎，沙袋加压6~8小时，带鞘管的拔管后在沙袋加压3测体温TIDX3天44三饮食护理：1禁冷食，少吃多餐2多饮水，促进造影剂的排出3低盐低脂饮食，进食优质蛋白4多食富含纤维素的食物，保持大便的通畅45PCI的不良反应

腰酸腹胀尿潴留穿刺血管损伤并发症如血肿.假性动脉瘤迷走神经反射(心率减慢,血压过低)心肌梗死造影剂过敏反应464测股动脉、桡动脉的搏动并做好标记5训练床上大小便6手术前不必禁食，但是勿进食油腻的食物7术前常规口服肠溶阿司匹林或泰加8术前2小时测T、P、R、BP，有异常立即报告医生479术前指导病人穿手术衣，排空膀胱10术前用药：左手建立静脉通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g静滴异丙嗪12.5mg苯巴比妥钠0.1g肌肉注射11护送至DSA室检查“三看”：签字、费用、陪护48健康指导

（1）指导患者重视恢复期，不能麻痹大意，向患者讲解有关知识和注意事项，预防并发症的发生，详细讲解一些有关自我保护的知识，并定期到医院随访。（2）向家属做好宣传急性心肌梗死的诱因及预防措施知识，使家属能给予患者提供一个和睦的家庭环境和平静的生活氛围，学会自我情感控制，保持良好心态，避免过度悲伤、快乐，以防猝死发生。（3）适当的活动，循序渐进增加活动量和时间以不出现胸闷、气急、疲劳为原则。

49（4）指导患者戒酒、烟，避免饱餐，以低热量、低脂肪、低胆固醇的高蛋白、富含纤维素的食物为原则。（5）保持大便通畅，养成定时大便习惯，避免用力排便。指导患者一旦出现胸闷、气急，伴胸痛、恶心、呕吐、大汗淋漓时，及时就诊。（6）指导患者遵医嘱服药的重要性，告知患者出院后不遵医嘱自行决定减药或停药是诱发或加重AMI的原因。解释出院带药的药名、用量、效果、目的、长期服用的注意事项和主要不良反应，以提高患者在服药过程中的自我监测能力，从而达到良好的稳定病情、改善预后的目的50溶栓相关知识517.121：40pmP2：恐惧与剧烈疼痛产生的濒死感及医院陌生环境有关I1：介绍病房环境，予心理护理，保持与其良好沟通，给予其安全感I2：嘱其家属陪护，配合I3：介绍疾病相关知识7.148amO：病人未诉有恐惧感等不适52溶栓治疗鉴于绝大多数透壁性心肌梗死均有新鲜血栓形成，且冠状动脉堵塞后6小时内,心肌可能尚无明显的坏死性组织学变化，故溶栓治疗在心肌梗死发作后越早进行,效果越好。一般应在发病后6(12)小时内.53目前溶栓治疗有三种途径:①冠状动脉内溶栓。由冠状动脉造影确定血栓所堵塞的冠状动脉后，将一特制导管留置于该支冠状动脉口，然后注入链激酶或尿激酶，约有70～80％的溶栓患者可获冠状动脉再通畅。②短时间内静脉大剂量注射链激酶或尿激酶。该法的血栓溶解率约为50～60％左右。③静脉注射人组织纤维蛋白溶酶之激活物。该法在中国尚未广泛应用。血栓溶解后可望缩小梗死面积，保护心脏功能，降低病死率。如果血栓溶解后，冠状动脉残余狭窄严重，则应尽早并用PTCA，争取减轻狭窄程度，又常可防止溶栓后冠状动脉再闭塞。54冠状动脉造影图示55溶栓图示56家庭康复治疗急性心肌梗塞的病人，在医院度过了急性期后，如病情平稳，医生会允许回家进行康复治疗。那么在家怎样进行自我康复治疗呢?总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期