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文档简介

第八章

压疮的预防与护理

教学目标掌握压疮的概念、好发部位、预防措施、

分期表现熟悉压疮的原因、护理措施了解压疮的好发对象病例导入某患者,66岁,因长期卧位骶尾部皮肤呈紫红色、触痛,局部有硬结,并在表面有数个大小不等的水泡,请问:患者出现了什么并发症?属于哪一期?针对上述情况你怎样护理?压疮的发病率在普通医疗中心是2.7%至29.5%,不少压疮病人因缺乏规范治疗,没有死于原发病,却死于压疮。压疮至今仍是护理学领域的难题,它不仅降低患者的生活质量,而且大量消耗医药护理费用,增加患者痛苦。压疮(褥疮)是由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死一、压疮的概念剪切力由两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移位所引起,由摩擦力和压力相加而成。与体位有关,半坐卧位时易产生剪切力摩擦力病人长期卧床,皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦,如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍,是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌注;压力超过30~35mmHg,持续2h以上即可引起压疮垂直压力(一)力学因素二、压疮发生的原因垂直压力摩擦力剪切力大量出汗伤口引流大、小便失禁(二)潮湿过度潮湿皮肤破溃角质层的保护能力(三)营养状况

营养不良营养过剩(四)矫形器械使用不当

夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。

多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位最好发的部位是骶尾部三、压疮易患部位仰卧位:肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆

侧卧位:耳部肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝

耳、颊部、肩部、女性乳房、

男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

俯卧位:耳部脚趾膝部坐骨结节足跟部骶尾部枕骨粗隆肩胛部坐位:易患人群神经系统疾病者老年人肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人四、压疮的预防压疮危险因素评估表项目/分值4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动情况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6~37.2℃

37.2~37.7℃37.7~38.3℃>38.3℃使用药物未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇七勤勤观察勤翻身勤擦洗勤整理勤更换勤按摩勤交班压疮的预防措施避免局部组织长期受压避免潮湿和摩擦的刺激促进皮肤血液循环增进患者全身营养(1)避免局部组织长期受压定时翻身:一般每2小时翻身一次,必要时每30分钟翻身一次;建立翻身卡保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定间歇性解除压力日期时间卧位皮肤情况

执行者床头翻身卡姓名床号支被架

(2)避免不良刺激采取正确的卧位避免拖、拉、拽等动作温水清洗,避免用肥皂或含酒精的清洁用品可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、干燥、平整、无琐屑(3)保护患者皮肤

(4)促进皮肤血液循环每日进行主动或被动的全范围关节运动温水拭浴局部按摩新型电动按摩器按摩、红外线灯照射

(5)增进病人营养

高热量、高蛋白、高维生素饮食,适当补充矿物质保证维生素C及锌的摄入量,以促进愈合水肿病人限制水和盐的摄入,脱水病人及时补充水和电解质护考模拟题:1.发生压疮的最主要原因是

A.附近组织有感染B.皮肤受潮湿刺激

C.局部组织长期受压D.营养状况差

E.按摩少2.长期卧床患者,为防止压疮,于身体空隙处垫软枕目的是A.减少压力,减少压强B.架空受压部位C.减少受压面积,减少压强D.减少对皮肤的摩擦刺激E.扩大受压面积,减少压强五、压疮的分期12

3淤血红润期炎性浸润期溃疡期Ⅰ期:瘀血红润期

此期为压疮初期身体局部组织受压,血液循环障碍,皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常第一期:淤血红润期瘀血红润期护理措施护理原则去除致病因素,避免进一步发展护理措施增加翻身次数,减压促进血液循环保持床铺平整、干燥,避免排泄物的刺激加强营养,改善全身情况Ⅱ期:炎性浸润期

皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形成,极易破溃。患者有疼痛感炎性浸润期炎性浸润期护理措施护理原则保护皮肤,预防感染,避免损伤继续发展水泡护理小水泡(直径<1cm)减少摩擦,防止破裂感染大水泡(直径>1cm)无菌操作下用注射器抽出泡内液体,涂以消毒液,用无菌敷料包扎

理疗--紫外线照射、红外线照射。Ⅲ期:溃疡期

1:浅度溃疡期全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡,疼痛感加重浅度溃疡期2.坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。脓液较多,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味严重者细菌入血易引起脓毒败血症,造成全身感染,危及生命坏死溃疡期

溃疡期护理措施:

护理原则解除压迫、控制感染、去腐生肌、促进愈合护理措施:无菌等渗生理盐水或1:5000呋喃西林溶液;溃疡较深、引流不畅者:3%过氧化氢冲洗将碘酊涂于创面,加烤灯照射10分钟(或电吹风吹干),2次/日感染创面作细菌培养及药敏试验,1次/周

溃疡期护理措施高压氧或局部持续吹氧法:氧流量5-6L/min,每日2次,每次15分钟;分泌物多,可加75%乙醇有窦道形成者,可采用“T”管引流鹅颈灯照射:距创面25cm,1-2次/天,10-15min/次新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜病案分析:某患者,66岁,因长期卧位骶尾部皮肤呈紫红色、触痛,局部有硬结,并在表面有数个大小不等的水泡,请问:患者出现了什么并发症?属于哪一期?针对上述情况你怎样护理?1.压疮淤血红润期的临床表现是

A.皮肤呈紫红色B.皮下有硬结

C.可出现小水疙D.红、肿、热、痛、麻

E.创面可有脓性分泌物覆盖2.患者王某,男,30岁,因外伤截肢两个月,骶尾部有一创面,面积3cm×4.5cm,创面较深,有脓液流出,创面周围有黑色坏死组织,你认为最佳的处理方案是A.用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜B.用50%乙醇按摩创面及周围皮肤C.涂厚层滑石粉后用无菌纱布包扎D.剪取坏死组织,用3%过氧化氢冲洗E.用0.1%洗必泰溶液冲洗护考模拟题:第三节皮肤护理

一、淋浴或盆浴

【目的】1、清除污垢,保持皮肤清洁,使病人舒适2、促进血液循环,增强皮肤排泄功能3、观察身体一般情况,皮肤异常变化,提供疾病信息4、使肌肉得以放松,维持良好的精神状态2.操作前准备(1)用物准备:脸盆、毛巾2条、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤,拖鞋。(2)患者准备:协助患者了解沐浴的目的,做好准备。。(3)环境准备:调节室温在22℃以上,水温维持在40℃~45℃。

3.操作步骤:

1)向病人交代有关事项,如信号灯的使用、湿手不能接触电源、贵重物品存放等。2)携带用物,送病人入浴室,浴室不插门,应在门外挂示意牌。3)根据需要协助病人脱衣、沐浴、穿衣。注意病人沐浴时间,防止发生意外。4)病人沐浴后,应观察病人的一般状况,必要时记录4.注意事项(1)饭后1h方可沐浴,以免影响消化。(2)妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴,创伤和患心脏病需卧床的病人,均不宜盆浴和淋浴(3)沐浴时间不可过久,盆浴浸泡时间不可超过20min,以免疲劳。(4)做好急救准备,出现晕厥立即给予救治二、床上擦浴(bedbath)

1.操作前准备(1)用物准备:面盆2个、水桶2个、浴巾、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、清洁衣裤和被服。另备便盆、便盆巾和屏风。(2)患者准备:患者病情稳定,全身状况较好。(3)环境准备:调节室温在24~25℃以上,关好门窗,拉上窗帘或使用屏风遮挡。(4)护士准备:着装整齐,洗手。床上擦浴的用物2.操作步骤1)推车至床边,向病人核对、解释。2)将用物放在便于操作处,关好门窗,调节室温,遮挡病人,按需给便盆。3)将脸盆放于床边桌上,倒入热水2/3满,测试水温,松开被子。4)将微湿小毛巾包在右手上,为病人洗脸及颈部。5)为病人脱下衣服,在擦洗部位下垫浴巾,按顺序依次擦洗。(上肢—胸腹—背部—下肢—会阴)6)为病人换上清洁衣裤,在骨突部位用50%乙醇做按摩,并涂爽身粉。7)整理床单位,梳发、剪指甲、更换床单。4.注意事项(1)护士操作时,应运用人体力学原理,节力、省力,避免肌肉损伤。(2)注意调节室温、水温。(3)操作时,应随时观察病情变化。(4)操作时应体贴、尊重患者,照顾患

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