第八章 生命体征2

第八章生命体征的观察和护理

第四节呼吸的观察与护理概念:机体与环境之间不断进行气体交换，从外界环境中吸取氧气，并把自身产生的CO2排出体外，这种过程称呼吸(respiration)。

一、

正常呼吸及生理变化(一).呼吸过程(1)．外呼吸：包括：肺通气：肺与外界环境之间进行的气体交换肺换气：肺泡与肺毛细血管之间的气体交换(2)．气体运输：将O2运送到组织，将CO2运输到肺(3)．内呼吸：血液与组织、细胞之间气体交换

(一).呼吸过程

一、

正常呼吸及生理变化(二)呼吸运动的调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节(1).肺牵张反射：(2).呼吸肌本体感受性反射：(3).防御性呼吸反射：

3．化学性调节动脉血中PaO2、PaCO2、[H+]改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。当血液中PaCO2­↑、[H+]↑、PaO2

↓

刺激化学感受器

呼吸加深加快PaCO2：是呼吸调节中最重要的生理性化学因素

一、正常呼吸及生理变化

（三）正常呼吸及生理变化1.正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸约为16~20次/min，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。2.生理变化可随年龄、性别，活动、情绪、意志等因素而改变。二、异常呼吸的观察与护理

（一）异常呼吸的观察

1.频率异常

2.深浅度异常

3.节律异常

4.声音异常正常呼吸：16-20次/min呼吸过速：>24次/min,发热、缺氧、甲亢等，体温增加1°呼吸增加3-4次呼吸过缓：<12次/min，麻醉剂过量、颅内压增高正常呼吸呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张正常呼吸呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）排除过多的CO2正常呼吸呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：浅慢-深快-浅慢-暂停，周期性，约30～120sPaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停潮式呼吸间断呼吸（Biotsrespiration）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭间断呼吸叹息样呼吸（sighingrespiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。叹息样呼吸蝉鸣样呼吸

吸气时发出高音调的音响

见于喉头水肿痉挛、

喉头异物等病人。鼾声呼吸

呼气时发出粗糙的鼾声见于深昏迷等病人。呼吸声音异常5.形态异常

(1).胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：女性以胸式呼吸为主，当胸膜、肺、胸壁出现疾患，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等产生剧烈疼痛时，会出现胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。(2).腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：男性、儿童以腹式呼吸为主，由于腹膜炎、腹水、腹外伤、手术、腹腔巨大肿瘤，膈肌下降受限。造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。

6.呼吸困难吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染（二）异常呼吸的护理

１．密切观察：

２．休息和活动：３．保持呼吸道通畅：４．饮食：（二）异常呼吸的护理

5．环境：6．吸氧：7.心理护理：8.健康教育

三、呼吸的测量

【目的】【操作前准备】

1.评估病人并解释：(1)评估病人：年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。(2)解释：操作目的、方法、注意事项、配合要点。三、呼吸的测量

【操作前准备】2.

操作者准备：着装整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩。3.病人准备：1)了解目的、方法、注意事项及配合要点。2)体位舒适，情绪稳定。3)病人在30分钟内无剧烈活动、情绪变化。4.环境准备：环境安静、温度适宜、光线充足。5.用物准备有秒针的表、记录本、笔、棉签（必要时）。三、呼吸的测量

【操作步骤】

呼吸的测量

三、呼吸的测量【注意事项】1．呼吸受意识控制，为保证呼吸测量的准确性，测量前不应使病人察觉。2．病人在30分钟内有剧烈活动、情绪变化等应休息30分钟后再测量。【健康教育】1.解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法2.指导病人精神放松,具有识别异常呼吸能力3.教会对异常呼吸进行自我护理四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：1.有效咳嗽：咳嗽是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅的有效措施。方法:病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟，然后病人腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：

2.叩击(percussion)：叩打自下而上、由外向内，以病人感到不疼痛为宜。注意：(1)

不可在裸露的皮肤、骨突起处、心脏和乳房等部位叩打。(2)最好在雾化吸入后或进餐前进行。(3)每次叩击时间15~20min。背部叩拍法四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：3.体位引流（posturaldrainage)：概念:适用于:支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者。禁忌证:高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：3.体位引流（posturaldrainage)：(1)体位:(2)辅助:嘱病人间歇深呼吸并用力咳嗽，轻叩相应部位，提高引流效果。(3)时间与次数：2～4次/日，15～30分/次。宜空腹进行。(4)痰液粘稠者：可给予雾化吸入、祛痰药等，有利痰液排出。四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：3.体位引流（posturaldrainage)：(5)监测:1).病人的反应：有无头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，如有应停止引流。2).引流液状况：观察引流液的色、质、量，并记录。如引流液量多，应防止病人窒息，量每天小于30ml，则停止引流。联合使用：叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽等，可提高效果。四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：4.吸痰法概念:吸痰法是利用机械吸引的方法，将呼吸道的分泌物经口鼻或人工气道吸出。适用于:危重、老年、昏迷及麻醉后等病人因咳嗽无力，咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难等。四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：4.吸痰法吸痰装置－负压装置:利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液(1)中心负压装置吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上负压吸痰装置一套、吸痰导管，开启开关，即可吸痰(2)电动吸引器负压装置

由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成四、促进呼吸功能的护理技术

(一).清除呼吸道分泌物的护理技术：4.吸痰法吸痰装置－紧急状态时:注射器吸痰

50～100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰操作者托起病人下颌，使其头后仰并捏住病人鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物4、吸痰法【目的】(1)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅(2)促进呼吸功能，改善肺通气(3)预防并发症发生

4、吸痰法【操作前准备】

1.评估病人并解释：(1)评估病人：年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。(2)解释：操作目的、方法、注意事项、配合要点。2.

操作者准备：着装整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩。3.病人准备：了解目的、方法、注意事项及配合要点。体位舒适、情绪稳定。4.环境准备：环境安静、温度适宜、光线充足。吸痰法【用物准备】

中心吸引装置吸痰法:负压吸痰装置一套，有盖治疗杯2个，一个盛无菌生理盐水、一个盛12～14号消毒吸痰管数根(或一次性消毒吸痰管数根)、无菌纱布，一次性手套、无菌持物镊或钳，床栏上系一盛有消毒液的试管(消毒玻璃接管用)，必要时备压舌板、开口器、舌钳等。中心吸引装置吸痰法用物

吸痰法【用物准备】

电动吸引器吸痰法:同中心吸引装置吸痰法，只是负压吸痰装置一套改为电动吸引器一台，另加电插板一个。电动吸引器吸痰法用物

吸痰法【操作步骤】

(1)核对、调节负压(2)检查：口、鼻腔，取下活动义齿(3)病人头转向操作者一侧(4)连接吸痰管，试吸少量无菌生理盐水(5)一手返折吸痰管末端，一手用无菌血管钳持吸痰管前端，插入口咽部，放松返折的导管末端，先吸口、咽部的分泌物，再吸深部的分泌物(左右旋转，向上提拉，吸尽痰液)。

吸痰法【操作步骤】

(6)吸痰管退出时，用无菌生理盐水抽吸冲洗(7)观察：气道是否通畅、病人的反应、吸出液的色、质、量(8)安置好病人(9)吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡消毒待用(10)洗手、记录中心吸引装置吸痰法电动吸引器吸痰法(片断)气管切开者吸痰(片断)吸痰法【注意事项】

(1)吸痰前，检查电动吸引器性能及连接是否正确(2)严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管(每部位各用1根吸痰管)。

(3)插管时不可用负压，吸痰动作要轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。(4)贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3吸痰法【注意事项】

(5)选择粗细适宜的吸痰管：吸痰管不宜过粗。

(6)每次吸痰时间不超过15秒钟，吸痰前后增加氧气吸入，防止缺氧。(7)痰液粘稠时，可配合叩击、超声雾化吸入等方法稀释痰液。

(8)观察病情：操作过程中注意观察吸出物的性质、量、色，病人的面色、呼吸、心率、血压是否改善。吸痰法【健康教育】(1)教会清醒病人吸痰时正确配合的方法，向病人和病人家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识。(2)教育病人呼吸道有分泌物应及时吸出，确保气道通畅，呼吸改善，缺氧纠正。

（二）氧气吸入疗法

概念:氧气吸入疗法:是供给病人氧气，通过提高吸入气体中氧分压的方法，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉的氧含量（CaO2），纠正由各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，以维持机体生命活动，这种治疗方法称为氧气吸入疗法。氧气吸入疗法1.缺氧的类型和氧疗适应症(1).低张性缺氧：主要表现为动脉血氧分压与氧含量均低于正常常见于：慢性阻塞性肺部疾病，先天性心脏病、高山病等。

1.缺氧的类型和氧疗适应症

(2)．血液性缺氧：常见于：贫血，一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。(3)．循环性缺氧：由于组织血液灌注不足，组织供氧量减少所致。常见于：心功能衰竭、休克、大动脉栓塞等。

1.缺氧的类型和氧疗适应症(4)．组织性缺氧：原因：组织中毒、细胞损伤致常见于：氰化物中毒(组织中毒)、大量放射线照射(细胞损伤)等。2.缺氧程度判断程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度＞6.67＞80无发绀－中度＞4～6.6760～80发绀呼吸困难+重度＜4＜60显著发绀呼吸困难三凹症++

3.氧疗的种类根据吸入氧浓度将氧疗分为低浓度、中等浓度、高浓度、高压四类。

氧浓度和氧流量的关系：为了达到治疗效果，吸入氧气的浓度必须高于空气中氧气的浓度。

吸氧浓度和氧流量的换算公式：吸入氧浓度％＝21＋4×氧流量（L／min）

氧气吸入疗法

3.氧疗的种类

氧浓度和氧流量的关系：

氧流量与氧浓度对照表氧流量（L/min）123456789氧浓度（％）252933374145495357

3.氧疗的种类(1).低浓度给氧：吸氧浓度低于40％。用于:低氧血症伴二氧化碳潴留的病人，如慢性阻塞性肺心病和慢性呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量、持续给氧为宜。

3.氧疗的种类(2)中等浓度给氧：吸氧浓度为40%～60％，主要用于显著弥散障碍的病人

(3)高浓度给氧：吸氧浓度大于60％，用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的病人(4)高压给氧：用于一氧化碳中毒，气性坏疽等。

4.供氧装置

(1)．氧气枕供氧：

(2)．氧气管道化供氧：

(3).高压氧舱:为一圆筒形，分手术舱、治疗舱、过渡舱，舱内充满高压氧气。

4.供氧装置

(4)氧气筒供氧：1）氧气筒：氧气筒为柱形无缝钢筒，筒内可耐高压达150kg/cm2，即14.7MPa，容纳氧约6000L。

4.供氧的装置

(4)氧气筒供氧：2)氧气表：压力表：

减压器：

流量表：

4.供氧的装置

(4)氧气筒供氧：2)氧气表：

湿化瓶：

安全阀：氧气筒供氧装置

5.供氧方法

5.供氧方法：(1)．鼻导管给氧法：(示教、练习)【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体身命活动。【操作前准备】

1.评估病人并解释：(1)评估病人：年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。(2)解释：操作目的、方法、注意事项、配合要点。

(1)．鼻导管给氧法：【操作前准备】

2.

操作者准备：3.病人准备：4.环境准备：环境安静、温度适宜、光线充足、远离火源。5.用物准备氧气筒给氧用物装氧气表法(1)．鼻导管给氧法：

【操作步骤】(操作要点)主要顺序:开小开关(总开关在治疗室己打开)调流量插管拨管关总开关关流量表。氧气筒给氧法

(1)．鼻导管给氧法：

【注意事项】

①严格遵守操作规程注意用氧安全、切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。

(1)．鼻导管给氧法：

【注意事项】②密切观察缺氧症状有无改善，氧气装置有无漏气，导管有无折叠、堵塞等，有无氧中毒先兆。③按时更换

(1)．鼻导管给氧法：

【注意事项】④带氧插管及带氧拔管⑤对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志⑥氧气筒内氧气不可用尽当压力表上指针降至0.5MPa（5Kg/cm2）时,即不可再用

(1)．鼻导管给氧法：

【健康教育】①解释氧疗的重要性②解释氧疗的方法及注意事项③宣传呼吸道疾病的预防保健知识

5.供氧方法：

(2)．双侧鼻导管法:

(3)．鼻塞法:

(4)．面罩法:

(5)．头罩法:

(6)．氧气帐法:

(7).氧气枕法：中心吸氧法(双侧鼻导管)

面罩给氧法

头罩给氧法

氧气枕给氧法

5.供氧方法：

(8)．家庭供氧方法:1)氧立得－一种便携式制氧器2)小型氧气瓶

6.用氧监测(1)缺氧症状(2)实验室检查(3)氧气装置：

6.用氧监测(4)氧疗副作用。常见的副作用有:1)．呼吸道分泌物干燥：预防:湿化氧气，定期做雾化吸人。

(4)氧疗副作用

2)．氧中毒：其特点是肺实质的改变，表现:胸骨下不适、疼痛、灼热感、干嗽、恶心、呕吐、烦燥不安、心率、呼吸增快。预防:①避免长时间、高浓度氧疗②经常监测血气分析③动态观察氧疗的治疗效果

(4)氧疗副作用3)．肺不张：表现:烦燥、呼吸及心率加快、血压上升，甚至出现呼吸困难、紫绀、昏迷。预防:鼓励病人作深呼吸、多咳嗽、常改变卧位、姿势、保持气道通畅等。

(4)氧疗副作用4)．晶体后纤维组织增生：发生于暖箱中的早产儿。当暖箱中供氧浓度过高时，可引起婴儿视网膜血管收缩，视网膜纤维组织化，导致永久失明。预防:控制暖箱中的氧浓度和吸氧时间。

(4)氧疗副作用5)呼吸抑制:见于Ⅱ型呼吸衰竭病人(PaO2↓，预防:低浓度、低流量(1～2L/min)给氧五、痰及咽拭子标本的采集方法(一)痰标本采集【目的】1.常规痰标本：2.痰培养标本：