第21章医疗与护理文件记录

第十六章

医疗与护理文件记录16－1课程内容第一节医疗与护理文件的记录和管理第二节医疗与护理文件的书写2第一节

医疗与护理文件的记录和管理一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件记录的原则四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序3一、常用医疗和护理文件的内容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特护记录单4二、医疗护理文件记录的意义沟通信息提供评估资料提供考核依据提供法律依据提供教学资料提供科研资料5三、医疗护理文件记录的要求及时准确完整简要清晰6及时：保证记录的时效性，维持最新资料。

注意：抢救后补记准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，无主观性。

三、医疗护理文件记录的要求7准确：客观测量、用词准确不准确的记录：

*伤口大量渗出

（无具体量）

*记录的出入量是由病人或陪护提供

（病人或陪护是否能准确测量？）

*5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）三、医疗护理文件记录的原则8完整：形式上、内容上简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，无过多修辞。

清晰：统一笔墨，字迹清晰，不得涂改剪切

一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。三、医疗护理文件记录的原则9各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。四、医疗护理文件的保管要求10

病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。四、医疗护理文件的保管要求11文件记录的保存期限1、住院病历的保存期不得少于30年，门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2、体温单、医嘱记录单、特别护理记录单病人出院后送病案室长期保存。3、病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

四、医疗护理文件的保管要求12四、医疗护理文件的保管要求患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等。13五、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案排列顺序－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－住院病历首页－门急诊病历出院患者病案排列顺序－住院病历首页—住院证－出院或死亡记录－入院病历及入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单14第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历15一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面16一、体温单17一、体温单眉栏填写－用蓝黑钢笔填写姓名、科别、病室、住院号、日期及住院日数等项目。－填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。－“住院日数”从入院当天为第1天开始填写，直至出院。－用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至第14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。18一、体温单40~42℃之间填写－用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。19体温单20

体温单21一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制－口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”－相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。－物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。22一、体温单－如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。－体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)－若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。－需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上23一、体温单脉搏、心率曲线的绘制－脉搏用红点“●”表示，心率用红“O”表示。－将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线－脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O”。肛温-蓝圈内画红点O－脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。·24一、体温单呼吸曲线的绘制－呼吸用蓝点“●”表示－将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线－呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O”－呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行25一、体温单底栏填写－用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位－大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E4/2E－尿量：记前一日24h的总量－出入量：记前一日24h的出、入总量，分子为出量，分母为入量26一、体温单－体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次－血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。－其他：作为机动，根据病情需要进行填写－页码：用蓝钢笔逐页填写27体温单12/E28一、体温单29二、医嘱单医嘱（physicianorder）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。包括：－日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）30医嘱种类

长期医嘱

临时医嘱备用医嘱

指自医生开写医嘱始，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱,至医生注明停止后医嘱方才失效。有效时间在24小时以内,短时间内执行，一般只执行一次。有的需立即执行（st）有的需在限定时间内执行。长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上,必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后，医嘱方才失效。临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。另需一日内连续用药数次者。31

医嘱的处理处理原则：1、先执行，后转抄2、先急后缓3、先临时后长期4、执行者签全名32

（三）医嘱的处理

长期医嘱临时医嘱备用医嘱停止医嘱重整医嘱33二、医嘱单长期医嘱的处理方法－医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。－护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。－护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。34二、医嘱单临时医嘱处理－医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。－需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。35长期医嘱36临时医嘱37二、医嘱单备用医嘱的处理方法－长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。－临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。38临时备用医嘱39临时备用医嘱40二、医嘱单停止医嘱处理－把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间－在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名41二、医嘱单重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。－由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。－当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。－医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。42二、医嘱单注意事项－医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱－处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱

－对有疑问的医嘱应查询清楚后执行－医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名43二、医嘱单－凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明－凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名44三、出入液量记录单常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者45三、出入液量记录单记录内容和要求－每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。－每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。46三、出入液量记录单记录方法－用蓝钢笔填写眉栏各项－日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录－记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录－12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结－不需继续记录出入液量后，记录单无须保存47四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

48四、特别护理记录单记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等49四、特别护理记录单记录方法－用蓝钢笔填写眉栏各项－日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。－及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。－病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。－12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。－患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。505152五、病室交班报告由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。交班内容－出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间－新入院及转入的患者：入科时间，病人主诉、发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等，需下一班观察及注意的事项。53五、病室交班报告交班内容－危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者：生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗、护理措施及其效果等；下一班需重点观察和注意事项。－手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。54五、病室交班报告交班内容－产妇：胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况；自行排尿时间；新生儿性别及评分。－老年、小儿和生活不能自理的患者：生活护理情况