第四章心搏骤停与心肺复苏

第四章心搏骤停与心肺脑复苏

授课教师：临床医学院外科教研室重庆医药高等专科学校1.掌握：判断心搏骤停的诊断标准；单（双）人操作的现场心肺复苏术、复苏后的重症监护内容。2.熟悉：复苏中心脏循环支持方法及常用药物，脑复苏的治疗措施。3.了解：复苏后的转归。

课程目标重点：掌握胸外心脏按压、口对口人工呼吸的操作步骤及注意事项。难点：如何建立一个完整的心肺脑复苏体系。概述

概述复苏心肺复苏（CPR）心肺脑复苏（CPCR）自主循环自主呼吸自主循环自主呼吸大脑功能成功的脑复苏是心肺复苏的关键，而成功的心肺复苏又是脑复苏的前提。心脏停止后即时症状与时间关系心跳停止时间症状3秒感到头晕10~20秒晕厥、抽搐30~45秒昏迷、瞳孔散大60秒呼吸停止、大小便失禁4~6分钟脑组织受到不可逆的损伤10分钟以上脑死亡

心肺脑复苏的关键在于时间，应力争在心搏停止后4~6分钟内进行。第一节心搏骤停的病因、诊断本节要解决的问题：什么叫做心搏骤停哪些疾病会引起心搏骤停心搏骤停有哪些临床表现第一节心搏骤停的病因、诊断一、心搏骤停的概念及病因1．概念：心搏骤停——突然发生的心脏有效搏动停止，典型表现有心室颤动（占2/3）和心室静止与无脉电活动（占1/3）。心脏停搏的心电图表现2.病因：（1）心源性：心血管疾病是心搏骤停最常见且最重要的原因。其中最常见的是冠心病（80%）。常见疾病包括急性心肌梗死、急心功能不全、严重的心律失常、感染性心内膜炎等；（2）非心源性：严重的电解质紊乱、酸碱失衡（尤其是严重的钾代谢紊乱）、中毒、药物过量、严重创伤、窒息、休克等。二、诊断1.心搏骤停“三联症”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失。2.具体判定标准为：（1）神志突然丧失，呼之不应；（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；（3）呼吸停止；（4）双侧瞳孔扩大；（5）心电图显示心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉心电活动。未受过专业救护训练者，不要求检查脉搏！医务人员检查脉搏时间不得超过10秒！不应等待瞳孔散大等指标出现才开始抢救！不能盲目等待血压测量、心电图等结果而延误抢救时机！注意事项第二节心肺脑复苏本节要解决的问题：完整的心肺脑复苏体系的构成如何进行现场CPR操作技术抢救过程中常用哪些药物治疗如何进行脑复苏如何判断心肺脑复苏抢救有效CPCR基本生命支持BLS高级生命支持ACLS持续生命支持PLS上述CPCR步骤不能完全按先后次序排列，往往有些步骤是同时进行的，且相互关联，不能截然分开。一、基本生命支持（BLS）概念：又称初步生命急救或徒手心肺脑复苏，其目的是尽快恢复全身组织器官的供血供氧，尤其是保证提高最低限度的脑供血供氧。CABD急救程序C→

A→

BD——电击除颤（defibrillation）

内容：胸外心脏按压（compressions）人工呼吸（breathing）开放气道（airway）（一）意识丧失、心搏骤停的判断1.判断意识：“轻拍重唤”2.呼救：启动EMSS3.摆放体位：患者应去枕，仰面平卧于坚硬的平面（木板床或地板），松解衣领裤带，暴露胸壁。4.判断脉搏：触摸颈动脉。时间不超过10秒钟。非专业救护人员此步骤可略去。目的：通过增加胸内压和直接挤压心脏产生血流，从而能为心脏和脑输送少量但极为重要的氧气和养分。

（二）Compressions——胸外心脏按压

1.操作步骤（1）部位：即按压部位，操作者位于病人一侧，以一手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处（或剑突上二横指宽距离），手掌与胸骨纵轴平行以免按压肋骨，另一手掌压在该手背上，双手手指交锁。

（2）操作者姿势：操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压；忌用力过猛。（3）深度：每次按压，成人使胸骨下压不少于5cm；儿童3cm±；婴幼儿2cm。按压后立即放松胸骨，便于心脏舒张，但手不能离开按压部位。如此反复进行。（4）频率：按压、放松的时间比为1：1，按压频率不少于100次/min。2.禁忌症（1）重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后；（2）心脏压塞；（3）严重张力性气胸；（4）胸廓或脊柱严重畸形；（5）晚期妊娠或大量腹水者；（6）胸部开放性损伤、肋骨骨折。（三）Airway——开放气道1.开放气道、清除异物、保持气道通畅是施行人工呼吸的首要条件。2.开放气道的方法仰头抬颏法仰头抬颈法清除呼吸道异物抬颌法（四）Breathing

——人工呼吸1.口对口人工呼吸①在开放气道的基础上进行；②捏闭患者鼻孔；③深吸气后以口唇包住患者口部，用力吹气；④吹气时间约1秒钟，量约500~800ml，以患者胸廓明显抬举为准，然后迅速松开；⑤按压-通气比率：成人为30：2，婴儿和儿童为15：2，即为1个CPR循环。2.简易呼吸器人工通气：3.口对鼻、口对口鼻人工呼吸法：（四）Defibrillation——除颤1.适应症和必要性：室颤

国外街头的自动除颤仪2.操作步骤（1）两电极位置；（2）充电能量选择；（3）1次除颤后继续胸外按压，5个按压-通气循环（约2分钟）后检查患者心率，如未复跳，立即准备下一次除颤。右锁骨中线第2肋间左腋前线第5肋间（即心尖部）【基本生命支持（BLS）小结】BLS的主要内容：D

C→A→B重点掌握成人单（双）人心肺复苏术的操作步骤及注意事项。意识丧失呼救并拨打120,并尽可能快地获得AED并进行体外除颤判断颈动脉搏动如无颈动脉搏动，迅速进行胸外心脏按压30次清理呼吸道异物，开放气道口对口人工呼吸或球囊简易呼吸器通气2次5个CPR循环（即5个30:2）后重新评估生命体征复苏有效，进入高级生命支持复苏无效，继续5个CPR循环后重新评估成人单（双）人心肺复苏程序DCAB补充了解CAB2010年国际心肺复苏与心血管急救指南宣传视频二、高级生命支持

（ACLS）概念:又称“进一步生命支持”，是指在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术巩固或建立、维持有效的通气和血液循环。基本内容:（一）气道控制：气管插管（最可靠、最有效）（二）辅助通气：呼吸机（三）复苏监测：心电监护、生化指标（四）药物治疗：

目的——激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心率失常，调整酸碱失衡，补充液体和电解质。ACLS药物分2类：心排血量和周围血管阻力药物：控制心率\律的药物：（1）复苏给药途径：以静脉途径为主（中心静脉置管或肘前穿刺静脉置管）（2）常用药物：

肾上腺素、阿托品、抗利尿激素（ADH）、胺碘酮、碳酸氢钠、利多卡因（五）开胸心脏按压（1）适应证（2）优点：a.心排血量和脑血流量都远高于胸外心脏按压达到的效果。b.可直接观察心脏情况，确定心肌张力，便于心内注药和电击除颤。（3）时机选择：胸外心脏按压进行5~20分钟后，若心脏尚未复跳，立即行开胸心脏按压。补充：开胸心脏按压的手术视频将手伸入左胸进行心脏按压单手按压法每分钟80次单手压向胸骨法每分钟80次

双手按压法右手放在心脏后面，左手放在心脏前面

自胸骨左缘至腋前线沿第5肋间切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断血管并不出血，也不需止血。心室纤维性颤动胸内电击除颤术如果按压有效：（1）可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。（2）如有心室纤维性颤动时，肌纤维细小的颤动可逐渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。（3）此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。三、延续生命支持

（PLS）

主要目的：维持呼吸；维持有效的循环；控制体温及血糖；保护重要脏器功能，防治多器官功能障碍综合征。四、脑复苏

主要以低温—脱水为主的综合疗法。

（一）亚低温治疗：使中心体温降至32~34℃，持续12~24小时。要点：早、快、足够、彻底（二）脱水疗法：利用脱水剂，控制脑水肿，降低颅内压，改善脑循环。

首选甘露醇（三）促进脑内血流再流通：复苏早期尽量维持血压正常或稍高；适当的血液稀释，如低分子右旋糖酐。（四）脑保护药物的应用：促进脑代谢：ATP；钙离子拮抗剂：如尼莫地平；氧自由基清除剂：甘露醇、维生素C、维生素E等。（五）肾上腺皮质激素：稳定细胞膜结构，改善血-脑脊液屏障功能，减轻脑水肿。如地塞米松、甲泼尼龙。（六）高压氧治疗：纠正缺氧，改善脑血流，促进脑复苏。有条件者应尽早常规使用。五、复苏后的转归：（一）复苏有效的指标：1.瞳孔由散大到缩小，对光反射出现；2.皮肤、黏膜、面色及口唇转为红润；3.颈动脉搏动恢复；4.神志改善；5.自主呼吸出现。（二）现场抢救人员停止CPR的指标：1.自主呼吸及心跳已有良好恢复。2.有其他人接替抢救或有医师到场承担了复苏工作。3.有医师到场，确定病人已死亡。（1）经过30分钟以上积极正规心肺复苏抢救后，仍无任何心电活动、自主循环不能恢复。（2）脑死亡4.施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治。脑死亡【诊断要点】1.有明确病因，且为不可逆性；2.深昏迷，对任何刺激无反应，GCS评分3分；3.24小时无自主呼吸，需靠呼吸机辅助通气；4.脑干反射消失（如角膜反射、头眼反射等）；5.脑生物电活动消失，脑电图呈电静息，诱发电位各波消失；6.排除抑制脑功能的可能因素，持续6~24小时观察，重复检查无变化。格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。昏迷程度越重者的昏迷指数越低。

正常人的昏迷指数是满分15分；轻度昏迷：13分到14分；中度昏迷：9分到12分；重度昏迷：3分到8分。睁眼

4-自发睁眼

3-语言吩咐睁眼

2-疼痛刺激睁眼

1-无睁眼

语言

5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音

运动

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲(去皮层状态)

2-异常伸展(去脑状态)

1-无反应

CPCR基本生命支持BLS高级生命支持ACLS持续生命支持PLSDC→A→B【全章小结】【思考题】患者张某，女性，55岁。近十余分钟前倒在路边被人发现后报110，约11分钟到达现场时发现无明显车辆肇事痕迹，而患者已意识丧失，呈临终呼吸状态。体检：双