中大规公共课培训-医患沟通综合版

住院医师规范化培训

*人际沟通和医患沟通

*临床思维

南京医科大学医政学院刘虹234567891011【做做看】人际沟通是（）A.人们进行信息传递、思想和情况交流的重要手段B.人们彼此取得了解、信任和建立良好人际关系的重要手段C.人际交往的起点D.建立人际关系的基础E.以上均正确答案：（E）12【做做看】人际沟通的类型包括（

）A.单项与双向沟通B.上、下行和平行沟通C.正式沟通与非正式沟通D.语词性和非语词性沟通E.以上均正确答案：（E）13【做做看】影响人际沟通的个人要素包括（

）A.生理因素B.主观因素C.智力因素D.社会文化因素E.以上均正确答案：（E）14美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：

Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.

这句铭言道出了医患沟通的真谛：医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰。

15【做做看】医患沟通是医患双方（）的重要手段A.进行信息传递B.进行思想、情况交流C.彼此取得了解、信任D.建立良好医患关系E.以上均正确答案：（E）16【做做看】良好医患沟通的伦理基础是（

）A.良好的语言沟通方法B.良好的非语言沟通方法C.对患者的同情、怜悯和关爱之心D.精湛的医疗技术E.以上均正确答案：（C）17【做做看】医患沟通的内容包括（

）A.临床信息B.给病人以安慰C.给病人以帮助D.A+B+CE.B+C答案：（D）18【案例】接诊医师问一名腹泻的患者：“您有里急后重之感吗”？这种沟通方式有什么不妥之处吗？点评：不适当地使用医学术语。19【做做看】下面对病人的问询中，住院医师运用了什么沟通方法？（

）住院医师：（问病人）“你觉得今天胃部不适比昨天好些还是差些，或者和昨天一样，没有什么变化？”“您昨天夜里大约睡了几个小时？”A.开放式提问B.封闭式提问C.澄清D.使用鼓励性语言E.转换话题答案：（B）20【案例】住院医师小吴查房时和病人的对话。小吴：（问病人）“周三你就要动手术了，您对这次手术有什么想法？”点评：小吴运用了开放式提问的沟通方法，以全面了解患者的情况。21【案例】患者陈某滔滔不绝地向住院医师小吴诉说着自己对于即将进行的手术很担忧，害怕手术不成功，害怕痛苦，害怕后遗症等等。当患者停止述说的时候，小吴却问：“你对这次手术有什么顾虑吗？”点评：住院医师小吴在上述沟通中没有E注意倾听方法的运用。22【做做看】一脑血管病患者，做肢体功能锻炼，在他艰难的行走中，住院医师对他说“好，很好！不要怕，再往前迈一步！”住院医师运用了什么沟通方法？（

）A开放式提问.B.封闭式提问C.澄清D.使用鼓励性语言E.转换话题答案：（D）23【案例】某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。该医师不解：难道看一眼就那么重要吗？请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的原因。24【案例】住院医师和患者的对话患者：我从去年到现在有过几次胸痛，很难受……住院医师：哦，对不起，打断您一下！您说有过几次胸痛，请您举个例子，说明一下您胸痛时候的具体感受，好吗？患者：就说最近一次，开始的时候突然觉得胸部很不舒服，气闷，接着胸骨象受到重压一样，胸骨下面有一种特别的痛，我一动都不敢动，大约持续了一分多钟……点评：在上述对话中，住院医师运用了“澄清”沟通方法，有利于掌握患者胸痛的性质。25【做做看】下列与青少年患者沟通时不合适的做法是（）A.要注意青少年自主性、独立性强的特点B.采用成人对成人的言谈方式C.采用成人对孩子的言谈方式D.避免长篇大论式的说教E.注意保护青少年的隐私问题，采用恰当方式与其交流。答案：（C）26【做做看】与老年患者沟通时应注意其特点。下列不符合这些特点的是（

）A.家庭关系、人际关系比较复杂B.家庭关系、人际关系比较简单C.心理问题比较多D.认知能力下降E.感官能力下降答案：（B）27与老年患者的沟通应该注意（

）A.倾听要格外有耐心B.交流的时候要注意条理化C.发问和处置要简明扼要D.其自主性、独立性强的特点E.A+B+C答案：（E）28【做做看】与预后不良或临终患者的沟通医生要做的是（

）①减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持②激发病人积极振奋的精神状态③不应给予患者不实的保证④应给予患者确实的保证⑤不宜抑制患者悲哀的心情A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（D）29【做做看】医患沟通管理的基本环节是（A）①明确沟通目的②做好沟通计划③注意重点对象④分层次、多角度与患者沟通⑤沟通效果评估A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（A）30【做做看】评估与患者沟通效果的目的，是为了（

）①了解沟通现状②减少沟通障碍③改进不良沟通④提高沟通满意度⑤使所有患者都满意A.①②③④⑤B.①②④⑤C.②③④⑤D.①②③⑤E.①②③④答案：（E）31沟通效果的评估医患沟通的效果可以分为六个层次。A沟通效果很差——患者很不满意；B沟通效果较差——患者不满意；C沟通效果一般——患者没有不满意；D沟通效果较好——患者满意；E沟通效果很好——患者感动。32

二、临床思维（一）临床思维的一般特点33临床思维一般特点对象的特殊性和复杂性主体性和客体性的交错和相互作用时问的紧迫性和资料的不完备性动态性或然性

逻辑与非逻辑的统一周期短，重复多34【做做看】临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过程的复杂性。临床思维过程中，需要考虑的问题有：（）A.患者的生物属性B.患者的心理属性C.患者的社会属性D.经济、伦理、法律问题E.以上均正确答案：（E）35【做做看】临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过程的复杂性。临床思维过程中，需要注意的因素有：（

）A.患者的生物属性B.患者的心理、社会属性C.科学的、逻辑的因素D.情感的、价值的因素E.以上均正确答案：（E）36【做做看】在诊断思维中，患者的主体性表现在（

）A.在临床思维中其主导作用B.主诉可以为临床思维提供素材、引导方向C.在治疗中与医方的合作D.B+CE.A+B+C答案：（D）37【做做看】在临床思维过程中，必须同时注意（

）A.病人的客体性B.病人的主体性C.疾病的客观表现D.病人主观能动性E.以上均正确答案：（E）38【做做看】疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开，因此，临床思维具有（

）的特点。A.医生的主导性B.患者的能动性C.时问的紧迫性和资料的不完备性D.动态性E.或然性答案：（C）39【做做看】临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的（

）A.医生的主导性B.患者的能动性C.时问的紧迫性和资料的不完备性D.动态性E.或然性答案：（D）40【做做看】由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维表现出（

）A.医生的主导性B.患者的能动性C.时问的紧迫性和资料的不完备性D.动态性E.或然性答案：（E）41【做做看】临床思维的非逻辑因素表现（

）A.医生的直觉B.不能用明确的概念表达出来的“个体经验”C.客体具有社会心理性D.A+B

E.A+B+C答案：（E）42【做做看】医生有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这是临床思维的（

）特点。A.医生的主导性和患者的能动性B.周期短、重复多C.时问的紧迫性和资料的不完备性D.动态性E.或然性答案：（B）43【做做看】躯体正常和异常的标准除了卫生统计学标准和医学价值标准，还有（

）A.个人经验标准B.社会适应标准C.文化价值标准D.主观标准E.客观标准答案：（C）44【做做看】判断正常心理与异常心理的标准除了统计学标准、医学标准和社会适应标准，还有（

）A.个人经验标准B.社会适应标准C.文化价值标准D.主观标准E.客观标准答案：（A）45【做做看】人生命有机体整体与局部的对立统一关系表现在()A.整体与局部相互联系、不可分割B.整体与局部之间相互作用C.整体对局部的决定作用D.整体与局部之间相互渗透E.以上均正确答案：(E)46【案例分析】黑格尔说：“不应把动物的四肢和各种器官只看作动物的各个部分。因为四肢和各种器官只有在它们的统一体中才是四肢和各种器官，它们绝不是和它们的统一体毫无关系的四肢和各种器官。四肢和各种器官只有通过解剖学家的手才变成单纯的部分；但这个解剖学家这时所碰到的已不是活的躯体，而是死尸。”说明符合上述文字的临床思维方法是什么及其对临床实践的指导意义。47【案例分析】由CarlWernicke于1887年报导的，多由酒精中毒引起的Wernick脑病的典型症状为精神或意识障碍，眼球运动障碍和共济失调三联症。但临床上只有少部分病例具有典型的三联症。Riggs曾尸检Wernick脑病42例，生前无一例有三联症表现。婴儿肠套叠的典型症状为阵发性腹痛、呕吐、便血、腹部包块四联症。有文献报导11例肠套叠误诊的病例中，阵发性腹痛9例，呕吐6例、便血6例、腹部包块1例。无一例同时具有四联症。阐述上述文字中所包含的临床思维认识范畴的内容及其临床意义。484.患者个体差异患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。《希波克拉底文集》中记载了当时的医学对病人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。《黄帝内经》研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。49患者个体差异具有绝对性

病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的难点问题50【案例分析】材料一：美国疾病控制中心报告的50岁以上的患者占患军团菌患者的65％。肠结核是消化道常见病之一，发病年龄以中年居多。有资料报告，20～40岁的患者占该病者的60～70％。材料二：血栓闭塞性脉管炎绝大多数是男性。国内有人统计786例病例，其中男性733例，占95.4％。来自日本的115例报道中女性只占两例（1.8％）。材料三：干燥综合征是一种全球性疾病。国外资料表明，本病90％以上的患者为女性。从临床思维角度对上述材料进行分析。51【做做看】病人个体差异是复杂的生命现象，受到生物因子集、心理因子集和社会因子集的制约。美国黑人的爱滋病、结核、梅毒和脑血管的发病率和死亡率高于白人，而白人的动脉硬化性心脏病、白血病、乳腺癌、的死亡率的高于黑人。这一现象说明的是病人具有（

）A.年龄差异B.性别差异C.种族差异D.行为差异E.生理差异答案：（C）52

第一，必要征必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然，有之未必然的症征，又称恒见征。即要诊断该病，此征是不可缺少的，缺其诊断则不能成立；如血压下降对于休克的诊断，血糖增高对于糖尿病的诊断。但是，要诊断这些疾病，这些症征虽然是必要的，但未必是其充分的。因为这些症状还有可能出现于其它疾病。53

第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音”，确定诊断。黄疸是黄疸性肝炎的必要征，但不是充分征，（就是说黄疸性肝炎必有黄疸，没有黄疸者必不是黄疸肝炎，但有黄疸并不一定是黄疸性肝炎）。充分征可分为特异性的充分征（有之必然，无之必不然）和非特异的特异性组合的充分征。特异性的充分征亦称充要征，如末梢血液中疟原虫的被查出对于疟疾的诊断、狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断等等。非特异的特异性组合，是指就每一个症征来说，对该病并非特异征，但当它们同时出现形成的组合，则对诊断具有特异性。如消化道症状、肝大、黄疸、GPT增高、HBSAg阳性等征的组合对于乙型肝炎的诊断具有特异性。事实上，很多疾病的诊断标准，就是非特异性的特异性组合，仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少。54

第三，可能征。可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源。事实上，临床医生不得不从很多可能征来作出临床诊断。把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重要原因。根据可能性的大小可能征又分为高度可能征（常见征）、中度可能征（可见征）、和低度可能征（偶见征）。

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第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则可“一票否定”排除该病的可能。如低血糖为糖尿病高渗性昏迷的否定征，血压80/50mmHg是高血压脑病的否定征。因为某一（组）征症可能为多种疾病所共有，因此通过寻找和确定否定征的存在，就可以帮助我们迅速否定某一疾病，而加速其他疾病假说的建立。如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别困难的病例，如果在读片中发现大块死骨，那么我们也可以立刻否定骨肿瘤的拟诊。临床上许多征症都是相对存在的。既可以作为充分征、必要征或可能征而出现，也可以以否定征的面目出现，只是它所面对的疾病不同而已。可以这样说，对于甲病的诊断是充分征的一类征症，对于其他疾病可以是否定征。56【做做看】（

）对于诊断某种疾病来说有此征就可以“一锤定音”，确定诊断。A必要征B.充足征C.可能征D.否定征E.以上均正确答案：（B）57

2.穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。58

☞情景教学：

2002年9月14日凌晨，在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山、吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼、一碗豆浆，三下五除二地将其打发下肚后，他俩坐在条凳上说了两三分钟话，然后起身，没走出10米远，两人出现恶心、呕吐，继而倒地四肢抽搐，不省人事而被送往所在地医疗单位——解放军83医院急救。值班医生询问了一个重要细节后，当即报警……59【案例】1960年，英国某农场的十万只火鸡和小鸭，由于吃了发霉的花生，在几个月内得癌症死了。用这些花生喂羊和猫、鸽子等动物，又发生了同样得结果。1963年，有人又用发霉得花生喂大白鼠、鱼、雪貂等，也得到了同样得结果。于是，人们由此推断，吃了发霉得花生是使这些动物致癌的原因。点评：此案运用了求同法。60【案例】2002年9月的一个上午，南京汤山某医院接连接诊了好几位有中毒症状的患者。接诊医生询问了就诊患者后发现，就诊者都在是在同一个早餐点买的早点。院方当机立断：这是一起集体食物中毒事件并及时向警方报案，为案情的及时侦破创造了极为有利的条件。点评：此案运用了求同法。61【案例】我国古代著名医学家孙思邈发现山区穷苦人易患这样一种怪病：白天视力正常，到了晚上便同麻雀一样什么也看不见了，人们称之为“雀目眼”。他想，为何有钱人不得这种怪病呢？这分明是穷人身上缺少什么。他分析可能是穷人少吃荤的缘故。孙思邈用动物肝来治疗“雀目眼”，果然有效。现代医学已经证明，“雀目眼”是人体内缺少维生素A引起的，而肝脏中含有丰富的维生素A，所以能治这种病。点评：孙思邈在此案中用求同求异并用法。623.误诊分析误诊的主观原因主观性思维静止性思维片面性思维表面性思维习惯性思维63【做做看】据学者分析统计，误诊病例有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的。麻风病，它的临床表现和多种疾病相类似，在许多专科门诊都有可能遇到，如果对其认识不足，则内科将瘤型麻风急性麻风反应误诊为败血症；神经科将周围神经损害为主要表现的麻风误诊为多发性神经炎；外科将麻风所致的继发性溃疡