中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指引

中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南（2012）运动神经元病是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病，包括肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。ALS是运动神经元病中最常见的类型，一般中老年发病多见，以进行性加重的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现，生存期通常3〜5年。ALS的早期临床表现多样，缺乏特异的生物学确诊指标。详细的病史、细致的体检和规范的神经电生理检查对于早期诊断具有关键性的作用，影像学等其他辅助检查在鉴别诊断中具有一定价值。临床诊断过程中，确定上、下运动神经元受累范围是诊断的关键步骤，根据患者所出现症状、体征的解剖部位，通常将受累范围分为脑干、颈段、胸段和腰骶段4个区域。一、临床检查通过详细询问病史和体格检查，在脑干、颈段、胸段、腰骶段4个区域中寻找上、下运动神经元共同受累的汪据，是诊断ALS的基础。根据情况可选择适当的辅助检查以排除其他疾病，如神经电生理、影像学以及实验室检查等。对于在发病早期诊断的ALS,特别是当临床表现不典型或进展过程不明确时，应定期（3个月）进行随诊，重新评估诊断。.病史：是证实疾病进行性发展的主要依据，应从首发无力的部位开始，追问症状发展、加重以及由一个区域扩展至另一个区域的时间过程。注意询问吞咽情况、呼吸功能以及有无感觉障碍、尿便障碍等。.体格检查：在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。（1）下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2）上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射，四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。（3）临床体检是发现上运动神经元受累的主要方法。在出现明显肌肉萎缩无力的区域，如果腱反射不低或活跃，即使没有病理征，也可以提示锥体束受损。（4）对患者进行随诊，动态观察体征的变化，也可以反映出疾病的进行性发展过程。.当病史、体检中发现某些不能用ALS解释的表现时，如病程中出现稳定或好转、有肢体麻木疼痛等，诊断ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。二、神经电生理检查当临床考虑为ALS时，需要进行神经电生理检查，以确认临床受累区域为下运动神经元病变，并发现在临床未受累区域也存在下运动神经元病变，同时排除其他疾病。神经电生理检查可以看作是临床体检的延伸，应该由专业肌电图医生和技师完成，并依据明确标准进行判断。1.神经传导测定：神经传导测定主要用来诊断或排除周围神经疾病。运动和感觉神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。（1）运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常，无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散。随病情发展，复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可以有轻度减慢。（2）感觉神经传导测定：一般正常。当合并存在嵌压性周围神经病或同时存在其他的周围神经病时，感觉神经传导可以异常。（3）F波测定：通常正常。当肌肉明显萎缩时，相应神经可见F波出现率下降，而传导速度相对正常。.同芯针肌电图检查：下运动神经元病变的判断主要通过同芯针肌电图检查，肌电图可以证实进行性失神经和慢性失神经的表现。当肌电图显示某一区域存在下运动神经元受累时，其诊断价值与临床发现肌肉无力、萎缩的价值相同。（1）进行性失神经表现：主要包括纤颤电位、正锐波。当所测定肌肉同时存在慢性失神经的表现时，束颤电位与纤颤电位、正锐波具有同等临床意义。（2）慢性失神经的表现：①运动单位电位的时限增宽、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收缩时运动单位募集减少，波幅增高，严重时呈单纯相；③大部分ALS可见发放不稳定、波形复杂的运动单位电位。（3）当同一肌肉肌电图检杏表现为进行性失神经和慢性失神经共存时，对于诊断ALS有更强的支持价值。在某些肌肉可以仅有慢性失神经表现，而无纤颤电位或正锐波。如果所有测定肌肉均无进行性失神经表现，诊断ALS需慎重。（4）肌电图诊断ALS时的检测范嗣：应对4个区域均进行肌电图测定。其中脑干区域可选择测定一块肌肉，如胸锁乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可选择胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌进行测定。在颈段和腰骶段，应至少测定不同神经根和不同周围神经支配的2块肌肉。（5）在ALS病程早期，肌电图检查时可仅仅出现1个或2个区域的下运动神经元损害，此时对于临床怀疑ALS的患者，需要间隔3个月进行随访复查。（6）肌电图出现3个或以上区域下运动神经源性损害时，并非都是ALS。电生理检查结果应该密切结合临床进行分析，避免孤立的对肌电图结果进行解释。.运动诱发电位：有助于发现ALS临床下的上运动神经元病变，但敏感度不高。三、神经影像学检查.影像学检查不能提供确诊ALS的依据，但有助于ALS与其他疾病鉴别，排除结构性损害。例如，颅底、脑干、脊髓或椎管结构性病变导致上和（或）下运动神经元受累时，相应部位的MRI检查町以帮助鉴别诊断。.在ALS，MRI检查可以发现锥体束走行部位的异常信号。.某些常见疾病，如颈椎病、腰椎病等可与ALS合并存在，需要注意鉴别。四、ALS的诊断标准.ALS诊断的基本条件：（1）病情进行性发展：通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。（2）临床、神经电生理或病理检查证实有下运动神经元受累的证据。（3）临床体检证实有上运动神经元受累的证据。（4）排除其他疾病。.ALS的诊断分级：(1)临床确诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。(2)临床拟诊ALS：通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。(3)临床可能ALS：通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2或以上IX域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。五、鉴别诊断在ALS的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、副肿瘤综合征等。六、ALS的治疗尽管ALS仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量，应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。治疗中除了使用延缓病情发展的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。.延缓病情发展的药物：(1)利鲁唑(riluzole)：化学名为2-氨基-6(三氟甲氧基)-苯并噻唑，其作用机制包括稳定电压门控钠通道的非激活状态、抑制突触前谷氨酸释放、激活突触后谷氨酸受体以促进谷氨酸的摄取等。1994年法国开展的一项临床研究首次报道该药能够减缓ALS病情发展。1996年美国食品药品管理局批准力如太(rilutek)用于ALS治疗，该药是目前惟一经多项临床研究证实可以在一定程度上延缓病情发展的药物，用法为50mg,每日2次口服。常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现丙氨酸氨基转移酶升高，需注意监测肝功能。当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续服用。(2)其他药物：在动物实验中，尽管有多个药物在ALS动物模型的治疗中显示出一定的疗效，如肌酸、大剂量维生素E、辅酶Q10、碳酸锂、睫状神经营养因子、胰岛素样生长闪子、拉莫三嗪等，但在针对ALS患者的临床研究中均未能证实有效。.营养管理：(1)在能够正常进食时，应采用均衡饮食，吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。(2)对于咀嚼和吞咽困难的患者应改变食谱，进食软食、半流食，少食多餐。对于肢体或颈部无力者，可调整进食姿势和用具。(3)当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽早行经皮内镜胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),可以保证营养摄取，稳定体重，延长生存期。建议PEG应在用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)降至预计值50%以前尽早进行，否则需要评估麻醉风险、呼吸机支持下进行。对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。.呼吸支持：(1)建议定期检杳肺功能。(2)注意患者呼吸肌无力的早期表现,尽早使用双水平正压通气(Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)。开始无创通气的指征包括：端坐呼吸，或用力吸气鼻内压(sniffnasalpressure,SNP)<40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),或最大吸气压力(maximalinspiratorypressure,MIPX60cmH2O,或夜间血氧饱和度降低，或FVC<70%°(3)当患者咳嗽无力时(咳嗽呼气气流峰值低于270L/min),应使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。(4)当ALS病情进展，无创通气不能维持血氧饱和度>90%,二氧化碳分压<50mmHg(1mmHg=0.133kPa),或分泌物过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。.综合治疗：在ALS病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。执笔：刘明生参与讨论人员［按姓氏拼音顺序排序］：包雅琳、曹秉振、陈琳、崔丽英、丁新生、樊东升、郭力、黄旭升、贾志荣、李存江、李晓光、刘明生、刘亚玲、卢家红、卢祖能、蒲传强、商慧芳、王玉平、肖波、焉传祝、姚晓黎、张成、张俊、张哲成、周晖肌萎缩侧索硬化的电生理诊断及鉴别诊断（张洁）一、肌萎缩侧索硬化（ALS）肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种累及上下神经元的变性病。上运动神经元主要是指累及皮层锥体细胞，导致皮层锥体束的病变。而下运动神经元受累则是指脑干运动核、脊髓前角细胞的受损。肌肉侧索硬化症分类对临床诊断而言非常重要，根据临床症状和体征可以将其分为脑干、颈段、腰骶段受累。一般而言，经典的肌肉侧索硬化症患者发病后3-5年内走向死亡，因此提高该病的的诊治和治疗水平，对患者而言至关重要。而且，电生理作用在肌萎缩侧索硬化的发生、发展过程中也发挥了重要的作用。ALS诊断肌萎缩侧索硬化缺乏特异性的影像学特征及生物学诊断指标，目前该病的诊断主要依靠患者的临床表现和电生理的检查。由于该病早期临床特征不明显，且容易与其他疾病的诊断产生混淆。因此，电生理检查在ALS早期诊断和鉴别诊断中起着关键性的作用。目前像神经科医生或骨科医生怀疑为肌萎缩侧索硬化患者，一般都会要求患者做相应的肌电图检查。二、ALS与电生理检查电生理检查主要用于ALS的诊断及相关疾病的鉴别诊断，还可辅助判断患者的预后情况。ALS诊断电生理技术内容中同芯针肌电图最为关键，对ALS患者，还必须做相关的感觉和运动传导功能的测定。这在疾病的鉴别诊断中有着重要的参考价值。另外，像运动/感觉诱发电位的检查、单纤维肌电图检查、重复神经刺激检查、运动单位数目计数的检查等都起到一定的检查和判断预后的作用。同芯针肌电图对于下运动神经元病变，主要依靠同芯针肌电图检查。假如患者仅有上运动神经元损伤，而不做下运动神经元的相关检查，肌电图不会发现问题。脊髓前角及其以下细胞的病变，同芯针肌电图会表现出异常，因此可发现临床及临床下病变。ALS肌电图主要表现为进行性的失神经和慢性神经再生共存的特点。若表现并非共存特点，仅是一种表现特点则不是典型ALS的表现或本身就不是ALS。ALS同芯针肌电图表现①在ALS肌电图报告中最为常见的是广泛神经源性损害，临床中肌电图若出现此种表现应高度怀疑ALS。②肌电图中至少有2个区域（脑干、颈、胸、腰、骶段4段中）出现异常，所以在ALS疾病诊断过程中，肌电图室检查者操作规范与否也与疾病的诊断有着莫大的关系。③进行性失神经在肌电图上的表现为纤颤和正锐波，束颤电位的诊断在ALS诊断中同样非常重要。④慢性神经再生的肌电图表现主要为运动单位电位时限的增宽伴多项波增多，若大力收缩，募集相会明显减少。神经传导测定在ALS患者，神经传导检查主要为了诊断或排除其他疾病，特别是腕管病变、臂丛损伤等周围神经病。主要表现：NCV一般正常，但也可出现cMAP波幅下降；情况多见于肌肉明显萎缩部位，潜伏期及速度一般正常，与吉兰巴雷综合征（GBS）、多灶性运动神经病的表现有较大区别；可出现splithand现象，正中神经cMAP波幅明显低于尺神经；SCV正常，若不正常则需考虑ALS合并其他疾病或疾病本身不是ALS。F波检查F波大多数正常，可以出现F波出现率下降，主要与运动神经元的丢失及运动神经元池兴奋性的改变有关。其他临床电生理技术主要用于临床辅助方面的检查。运动诱发电位（MEP）：若出现中枢传导时间延长或波形消失提示锥体束通路受损，主要确认是否存在上运动神经元的损伤。单纤维肌电图（SFEMG）：ALS患者表现为颤抖明显增宽，阻滞，纤维密度增高等，对临床确诊ALS有一定帮助。重复神经刺激技术（RNS）：一半以上可出现异常，与神经-肌肉接头的受损有关，表现为波幅递减。运动单位数目计数（MUNE）：主要用于疗效观察和随访。三、ALS肌电图诊断中的几个问题1、广泛神经源性损害和ALS诊断的关系若不是广泛神经源性损害并不等于不是ALS，因为很多ALS患者早期可能只有两个节段甚至只有一个节段受累；肌电图报告诊断是广泛神经源性损害并不都是ALS，因为有很多假阳性可能的存在，有可能患者并不符合进行性的失神经和慢性神经再生共存两个症状特点，也有可能患者有三个节段受损但肌电图中并没有很多的纤颤电位和正锐波电位，故ALS诊断要结合临床症状加以判断。2、胸锁乳突肌和胸旁肌在ALS诊断中的作用胸锁乳突肌和胸旁肌在ALS诊断中十分重要。因为胸锁乳突肌为脑干节段受累证据，因颈椎病很少累及高颈段，故胸锁乳突肌受累支持ALS。胸段脊旁肌提示胸段下运动神经元受累。3、进行性失神经和慢性神经再生共存的诊断价值进行性的失神经和慢性神经再生共存，二者共存在肌电图表现为纤颤和正锐波+运动单位电位时限增宽，并且超过两个节段以上的损伤可以诊断为ALS肌电图表现。若仅有纤颤和正锐波或仅有运动单位电位时限增宽，则诊断ALS需慎重。4、不同阶段肌萎缩侧索硬化患者肌电图演变不同阶段肌萎缩侧索硬化患者肌电图存在一个演变过程，并非肌萎缩侧索硬化患者的肌电图一成不变。因此，临床肯定和肌电图肯定患者可确诊ALS；临床肯定而肌电图可疑患者需要排除其他疾病；临床可疑但肌电图肯定，患者确诊意义非常大；对于临床可疑且肌电图可疑患者，则需要长期的随诊观察。5、不能除外ALS患者应密切随诊对于怀疑为ALS患者，不应贸然做有创手术以免患者病情加重。而要告知患者需要进行随诊肌电图，避免患者病情应急加重和不必要的纠纷。四、ALS的鉴别诊断颈椎病/腰椎病-典型神经根损害：，NCS：NCV正常或异常，SCV正常，针极电图：符合根性分布的上肢/下肢神经源性损害典型神经从病变-臂丛神经损伤：，NCS：NCV异常，SCV异常，针极电图：符合从性分布的上肢/下肢神经源性损害平山病：平山病本身是一个慢性过程，只是局限于上肢受累，一般不会累及下肢，也不会累及胸锁乳突肌萎缩性肌强直：有肌强直电位五、电生理与ALS预后电生理对判断ALS预后有一定作用，其中两个指标最为重要，一个是神经电生理指数（NI）,其定义为尺神经CMAP波幅/尺神经DML再乘以尺神经F波出现率％。现在认为，NI指数进行性下降提示ALS进展。另一个是重复神经电刺激（RNS）,现发现RNS阳性患者疾病进展速度快。以前认为ALS患者不会出现RNS波幅递减，此结论在几年前已经打破。一项相关研究结论也证明了这一点，研究中101例ALS患者的肌电图全部为广泛神经源性损害。101例ALS患者中54例（53.5%）RNS阳性。40例非ALS组3例（7.5%）RNS阳性。二者之间存在明确的统计学意义。所以ALS患者除了前角细胞损害外还有可能顺行性造成神经■肌肉接头处的损伤，产生一种神经源性损害。一般RNS阳性的患者病情进展速度明显快于阴性的患者，病情进展速度定义为40—ALS-FRS评分/病程（月）。因此，除了针极肌电图和传导检查之外，我们还可以采用电生理的其他一些检查来判断ALS的预后。平山病的致病机制、诊断与治疗进展(郑超君姜建元2014年)平山病(Hirayamadisease)是由日本学者平山惠造(KeizoHirayama)［1］于1959年首先报道并以其名字命名的一类具有自限性的青少年时期起病的远端上肢肌萎缩性疾病。由于平山病起病隐匿，且初期临床表现易与运动神经元病、颈椎病及周围尺神经损伤等疾病相混淆，故常造成临床漏诊及误诊。尽管平山病预后明显优于运动神经元病，但往往最终也会造成患者单侧或双侧上肢精细运动功能完全丧失，由于好发于青少年，故常给患者造成生活和心理上的双重负担。本文将就平山病的致病机制、诊断、治疗及近年的相关研究进展进行综述。致病机制目前，对于平山病的致病机制尚无明确定论，早期有学者认为平山病是一种特殊类型的运动神经元病［2］。但随着影像学技术的不断提高、病例数的不断增加，越来越多的学者发现平山病更类似于颈脊髓神经根压迫所引起的肌肉萎缩，而非运动神经元病［3-4］。Hashimoto等［5］报道平山病常见于体育运动中过度锻炼者，在长期过度运动中重复的颈部亚临床外伤所引起的慢性微循环改变是造成上肢肌肉萎缩的主要原因。Gourie-Devi等［6］报道的病例对照研究中也有约1/3的上肢肌肉萎缩患者曾经或目前正从事重体力劳动，从而认为高强度体力劳动是单侧肢体肌萎缩最主要甚至仅有的危险因素，并推测下颈段脊髓反复或持续的前屈所引起的慢性外伤或微循环受阻是主要的致病机制，而且颈脊髓前角本身对于缺血、缺氧过程极为敏感，从而极易在上述病理过程中引起上肢肌肉萎缩。另一方面，Toma等［7］发现生长发育过程中脊柱、脊髓及硬膜囊等结构出现发育异常、发育不平衡也是造成屈颈位时颈脊髓压迫的主要因素之一。Huang等［8］的研究也得出类似结论，他们认为通过这一理论便可合理地解释平山病为何多见于青少年患者了，且由于男性在青春期的发育成长速度较女性更快，所以平山病更常见于男性患者。2000年前后，Hirayama等［9］通过意外死亡的平山病患者的尸体解剖证实其主要病变为运动传导通路近端脊髓前角中央区白质疏松、坏死，灰质神经细胞减少、变性以及神经前根纤维脱髓鞘、萎缩［10-11］，联合屈颈位磁共振成像(MRI)提示脊髓前移及脊髓后方与椎管后壁之间所形成的新月形“失连接现象”(lossofattachment)，进而提出了“脊髓动力学说”［11］，认为屈颈运动所造成的硬膜后壁过度前移将脊髓压迫向前方脊柱以及相应节段脊髓血供流入脊髓后方新月形真空带内血管丛所引起的前角缺血是平山病主要的致病机制［4,9］。但随着研究的深入，有学者发现约46%的正常人在屈颈时也会出现MRI上的颈脊髓前移表现，但上述人群并未出现任何上肢肌肉萎缩表现［12］；而相关神经电生理研究也皆未能发现平山病患者在颈椎屈曲状态时会出现任何异常的神经电功能异常［12-16］；同时，屈颈位血管造影除发现颈脊髓前动脉在屈颈状态时出现前移外，也未能发现任何脊髓血流动力学异常［17］，因此也有学者认为免疫、遗传等因素可能才是造成平山病的主要原因。诊断临床上常根据病史、临床表现及辅助检查等结果明确平山病的诊断。病史及流行病学平山病起病隐匿，多于生长发育高峰开始后1〜3年起病，好发于青少年男性，既往报道男女发病比例在20：1〜2：1［4,9-10］,且患者多于发病后2〜5年进入稳定期［12］,故预后明显优于运动神经元病。但目前越来越多的研究发现，部分平山病患者在进入稳定期后仍然存在缓慢的病程进展，甚至在数年后再次出现快速进展表现，并同时使对侧或近端肌肉出现快速萎缩及肌力下降［18］。平山病发病呈明显的区域性，在目前全球近1500例的临床报道中，90%以上来自于日本、中国、印度等亚洲国家［13-16］，而北美、欧洲及大洋洲等地区则多以散在个案报道为主［10,17,19-20］。临床表现平山病主要特征性表现为双侧上肢不对称性肌肉萎缩，尽管临床上多见一侧上肢肌肉萎缩（左：右=1：3），但研究证实约90%以上的平山病患者皆存在双侧上肢受累，且多见于手部及前臂尺侧［21］，这一现象被称为“斜坡征”。除此之外，平山病患者所存在的特征性临床表现还包括“分裂手综合征”及“寒冷麻痹”等。“分裂手综合征”最早由Wilbourn［22］于2000年提出，以描述萎缩性侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）患者所存在的大鱼际肌萎缩程度明显大于小鱼际肌的现象，而Lyu等［23］通过运动神经传导研究证实平山病患者的肌肉萎缩常见于小鱼际肌这一尺神经支配的肌肉，相类似的结论也得到了其他学者的肯定［4］，从而证实平山病患者存在与ALS相反的“分裂手综合征”样表现。Kuwabara等［3］通过研究证实远端肌萎缩型颈椎病患者也存在以小鱼际肌萎缩为主的“分裂手综合征”样表现，从而提示平山病的致病机制可能更接近于颈椎病，而非早期所认为的是一种特殊类型的运动神经元病。既往研究证实，平山病患者中约97%的患者存在“寒冷麻痹”表现，即原有症状会随着温度的降低而出现明显加重现象［1］，而ALS患者仅有15%存在类似表现［24］。在近期研究中，学者们通过使用高频重复神经电刺激技术发现在“寒冷麻痹”情况下，所检测肌肉的动作电位的潜伏期会延长、波幅会下降，提示发生侧芽支配肌肉的肌纤维膜传导阻滞可能才是导致“寒冷麻痹”的主要因素，而非早前所认为的自主神经功能障碍［14,24-25］。平山病患者不存在感觉异常，尽管研究发现20.0%〜25.9%的患者存在感觉异常或麻木，但皆不存在客观的感觉障碍［8,26］。在锥体束征方面，尽管部分患者存在明显的双膝反射亢进等表现，但电生理检测却提示上述双膝反射亢进患者皆不存在脊髓兴奋性的实质性增高［27］。影像学检查徐晓娟等［28］将颈椎主动屈曲位平片显示的各节段颈椎屈曲度异常作为平山病的征象之一，评价其对平山病的诊断能力，发现患者主动屈曲位平片C3-7水平颈椎屈曲度较正常人明显增大，提示颈椎屈曲增大可能是平山病发病或促使其进展的重要因素。刘莉等［29］通过对23例平山病患者和12各健康者的比较，发现病例组相邻两椎体后缘角度总体较正常人群大，且以C5-6水平最为明显。在平山病患者中，常规中立位磁共振（MR）检测常可见低位颈脊髓轻度萎缩，部分患者还可出现不对称的颈脊髓变直、正常生理前曲消失、脊髓高信号等现象（表1）.Huang等［8］发现约60%的平山病患者在颈椎中立位时会出现生理曲度变直，而12.5%的患者在T2加权图像上会出现高信号表现，提示神经出现液化坏死。屈颈位MR检测是目前诊断平山病的“金标准”，研究证实行屈颈位MR检测时，屈颈角度要大于25°才能得到有效的测量结果，而35°为最佳选择［30］。相关研究证实，平山病患者屈颈时多会出现颈硬膜囊后壁前移、低位颈髓变扁平、蛛网膜下腔变窄/消失，“失连接现象”（脊髓后方硬膜囊与椎管后壁之间所形成的新月形真空带）等特征性的表现（表1）。Huang等［8］的研究进一步证实硬膜囊后壁前移及“失连接现象”是最常见的屈颈位MRI表现，约95%的平山病患者皆存在上述2项影像学表现。而Fu等［31］进一步证实颈髓前移、变扁平，最常见于C6节段，并且部分患者还存在MRI横断面上颈脊髓不对称表现，且与肢体萎缩严重侧相对应。神经电生理检测神经电生理检测作为平山病诊断中的关键技术早期主要用于平山病、颈椎病、运动神经元病、多灶性运动神经病及周围神经卡压等疾病的鉴别诊断。近年来，随着平山病报道例数的不断增加及相关研究技术在平山病临床研究中的量化及深入，目前神经电生理技术已逐渐深入至平山病的机制研究、诊断、治疗有效性评估等多个方面。在运动神经传导检测中，复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)波幅的降低最为常见［32］，多为脊髓前角细胞损伤所引起的有髓纤维变性坏死及继发于失轴索的脱髓鞘改变所致［33-34］。既往研究显示，有34%〜100%的平山病患者存在不同程度的远端尺神经和(或)正中神经CMAP波幅降低的问题［2,35-36］,且研究证实尺神经出现波幅下降的概率(66.7%〜90.2%)远高于正中神经(16.7%〜45.1%)［8,10,35］。CMAP的波幅反映了参与混合神经肌肉动作电位的肌纤维数量，故CMAP波幅可用以评估平山病病情的严重程度和随访治疗的有效性。2010年，Zhou等［14］收集中国大陆1990—2007年发表的167篇平山病相关文章,对共计192例患者进行统计分析后发现,4.6%的患者存在尺神经运动神经传导速度(motornerveconductionvelocity,MNCV)减慢，而仅有0.4%的桡神经和0.4%的正中神经存在MNCV减慢，相类似的结果在Huang等［8］的研究中也有提及。远端潜伏期延长多用于平山病与尺神经卡压等疾病的鉴别诊断，目前仅有Wang等［36］的报道中提及有12.3%(9/73)的平山病患者存在远端运动潜伏期延长。在平山病中,针肌电图多提示患者存在急性或慢性失神经支配表现,在病程较长的患者中,运动单位数目减少(单纯相)以及运动单位动作电位时限增宽和波幅增高,即巨大电位(运动单位动作电位时限延长20%〜35%,波幅升高150〜321,多相波增加25%〜40%)较为多见；而病程较短的患者则主要以纤维颤动、正尖波等自发电位为主要表现［37］。针肌电图可以在患肢出现临床症状前便发现失神经支配的存在,因而有助于平山病患者亚临床损害的发现［36］。既往针肌电图检测证实在平山病中，由C8-T1所支配的第一骨间肌，拇短展肌与小指展肌的失神经支配最为常见，而后才是C7脊髓节段所支配的伸指总肌、槎侧屈腕肌及肱三头肌，而有5%〜10%的患者神经损害范围可扩散至C5-6节段所支配的肱二头肌、肱槎肌及三角肌［8,10,15,35］。同时研究还证实22.2%〜46.6%的患者甚至存在胸锁乳突肌、胸椎椎旁肌等部位的失神经支配［32,36］。既往研究证实有21.5%〜91.2%的平山病患者存在F波等常规迟发反射异常，且以尺神经F波异常更为多见［8,14—15,35—36］,其主要异常表现包括最短潜伏期延长(>30ms)、响应频率降低、持续时间延长及波幅上升等。感觉神经检测(感觉神经传导、感觉诱发电位等)证实平山病患者不存在客观的感觉神经功能障碍［8,14］,即使是在屈颈的情况下也是如［38—39］。鉴别诊断平山病常需与运动神经元病、颈椎病、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、颈椎畸形、多发性神经病、局灶性神经病、臂丛神经损伤、原发性肌营养不良等疾病进行鉴别。①运动神经元病：针肌电图检测是鉴别的关键,平山病多局限于颈段脊髓,而运动神经元病的诊断至少需三个肢体同时存在失神经改变，且屈颈位磁共振检测不存在脊髓前移及“失连接现象”等表现。②颈椎病：神经根型颈椎病多以上肢放射性疼痛、麻木为主要表现,且针肌电图可提示颈椎椎旁肌存在失神经改变，脊髓型颈椎病则多存在平山病所不具有的口。££1^99征(+)及四肢反射亢进等明显锥体束征，中立位颈椎MR检测多可见特定的颈脊髓或神经根压迫。③脊髓空洞症、