中国医师协会冠脉介入培训第6月答案半年期

1、1)如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治疗的时机？学员回答：对NSTMI特别是高危患者，选择早期PCI较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。所以，NSTMI患者PCI的指征建立在危险分层的基础上。对中、高危以上的NSTMI患者行PCI应遵循首先进行危险分层，危险度越高的患者越应尽早行PCI。对具有下列临床表现的极高危符合1项即可且无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，争取在2小时内紧急行PCI治疗：1严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min；2cTnT显著升高(＞0.1ug/L)；(3)ECG示ST段显著压低N2mm持续不恢复或范围扩大。4血流动力学不稳定；(5)心力衰竭症状或体征LVEF35%,新出现或恶化的二尖瓣返流；6严重恶性心律失常；(7)既往PCI或CABG患者。对具有下列临床表现的中、高危患者符合1项即可可在72小时内实行PCI治疗：1cTnT升高0.01-0.1ug/L；2ECG有ST段压低2mm；3强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛；4有MI病史；5造影显示冠状动脉狭窄病史；6肾功能不全GFR60ml/min；7LVEF40%；8糖尿病2、2)支架内再狭窄的定义和类型？学员回答：定义：经皮冠状动脉介入治疗PCI后冠状动脉再狭窄是指PCI后的冠脉节段在冠状动脉造影CAG上显示其血管内径再次狭窄N50%,可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等。类型：再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。最常用的一种是由Menran提出的，即：1局限性。长度W10mm,在支架内或在支架边缘的局部。2弥漫性。长度＞10mm,不超出支架的边缘。3弥漫增生性。长度＞10mm,并且超出支架的边缘。4完全闭塞。支架内完全闭塞，TTMT血流。级。3、3)支架内再狭窄的发病机制和危险因素？学员回答：者的经验和习惯选择。但Miracle3-6g导丝是适应证最广、最常用的CTO病变PCT专用导丝。4.钙化病变PCI的难点是什么？旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么？PCI难点：病变不能被完全扩张，支架无法通过，增加支架脱载、血管穿孔等并发症。严重钙化病变还可能导致支架扩张不充分，会增加远期不良事件的发生，包括支架内再狭窄、支架内血栓形成等。应用价值：旋磨术最适宜的病变就是钙化病变，包括球囊不能通过的病变，球囊不能充分扩张的病变，累及血管分叉部位的钙化病变，这时采用旋磨技术，使斑块负荷减少，之后再进行球囊扩张和支架置入。有时，一开始就进行旋磨，比反复尝试预扩后再旋磨可能更安全，更节约手术时间和器械。5.简述旋磨术的操作要点及并发症防治？首先要选择合适的指引导管，导管的腔尽量大一些。另外，旋磨导丝与行PTCA的导丝不同。旋磨导丝操控性不好的话，可以借助微导管或OTW球囊来交换，将普通导丝先送入病变远端。导丝不能打折，送入血管的越远端越好，尽量避免放在角度比较大的分支中，否则，旋磨导丝断裂的情况会明显增加。此外，要重视与助手的配合。不要忘记在旋磨操作时，一定要在肝素、扩血管药物、生理盐水冲刷的情况下，旋磨头才可以旋转，从而避免损害器械，冲刷液需要高压注入，起润滑、降温冷却的作用，避免旋磨产生的热量对血管的损伤。其他的细节，如旋磨头的推送，要缓慢地向前推送，接触病变作用一段时间，然后快速地回撤。对钙化病变，要循序渐进地旋磨，不要追求一次、两次就能通过病变，也不要用力推送旋磨头，否则，可能会造成旋磨头嵌顿。一旦旋磨头嵌顿，后续处理会比较麻烦，导致缺血等并发症。至于旋磨头的直径大小，一般从小直径旋磨头开始，逐渐增大直径。需要掌握的一个原则是，如果旋磨头在病变内，一定不要停止旋转；旋磨头不能在病变内停留，而是要回到病变近端，减少并发症的发生，即掌握在病变内不停留、不停转的原则。如果有腔内影像学的指导，则非常有价值。尤其是在血管本身直径比较粗，钙化病变比较厚的情况下，有时单用直径比较小的旋磨头可能不够，要使用比较大的旋磨头来旋磨，否则预扩张后，支架仍然不能充分地扩张，预后不良。旋磨操作时，常见的并发症包括无复流、慢血流、旋磨头嵌顿、冠脉穿孔、缓慢性心律失常等。对旋磨术，既要掌握适应证，也要了解禁忌证。如果患者同时有血栓病变，有非常明显的夹层，有内膜撕裂，这些情况下不适合旋磨操作。如果患者有缓慢性心律失常的可能性，可能需要临时起搏。采用上面提到的冲刷方法，可以减轻冠脉痉挛。另外，旋磨时不要粗暴操作，否则会增加冠脉穿孔的发生率。旋磨头远端的导丝断裂，往往与导丝位置放置不合适有关。旋磨头嵌顿基本上与操作有关系，在旋磨头停转或旋转速率明显下降以后，仍然没有及时撤回旋磨头，容易导致旋磨头嵌顿。6.支架内再狭窄的定义和类型？定义：经皮冠状动脉介入治疗PCI后冠状动脉再狭窄是指PCI后的冠脉节段在冠状动脉造影CAG上显示其血管内径再次狭窄N50%,可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等。类型：再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。最常用的一种是由Menran提出的，即：1局限性。长度W10mm,在支架内或在支架边缘的局部。2弥漫性。长度＞10mm,不超出支架的边缘。3弥漫增生性。长度＞10mm,并且超出支架的边缘。4完全闭塞。支架内完全闭塞，TTMT血流。级。7.支架内在狭窄的发病机制和危险因素？再狭窄病变在组织病理学上不同于最初的动脉粥样硬化病变，多种机制参与了再狭窄的病理过程。目前认为，冠状动脉PCI术后再狭窄是局部血管对机械性损伤的一种过度修复反应，其发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构。危险因素：一临床因素：目前较为公认的与再狭窄相关的临床因素为糖尿病。糖尿病对再狭窄的影响可能继发于胰岛素对平滑肌细胞增殖的影响。几乎所有的2型糖尿病都有胰岛素抵抗，同时伴有高胰岛素血症。胰岛素本身是一种生长因子，可诱导动脉壁中的细胞成分增殖，刺激动脉内膜平滑肌细胞内外脂质沉积，引起内皮结构和功能的异常。在置入支架后，由于导管的机械性刺激更加重内皮的损伤和炎症反应，平滑肌细胞增殖和迁移能力增强，血小板聚集进一步加强，内皮素释放，凝血酶和纤维蛋白原合成增加，凝血功能增强，以上种种被认为是糖尿病病人再狭窄发生率增高的可能机制。另外，高龄、吸烟、高血压病史等也会导致较高的再狭窄发生率。二病变因素：病变的某些解剖学特点被证实与再狭窄相关，如大隐静脉桥血管病变、小血管病变、长病变、开口病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、再狭窄病变等，这些病变有着较高的再狭窄发生率。三操作因素：术后有明显残余狭窄、术后即刻管腔直径较小、支架末充分释放、重叠支架置入和支架丝断裂等也是导致再狭窄发生率高的因素。4、4）支架内再狭窄的预防和治疗策略？学员回答：降低ISR发生率的因素：第二代药物洗脱支架（DES）、药物涂层球囊（DCB）、光学想干断层扫描（OCT）或血管内超声（IVUS）指导的PCI、理想化的支架植入和手术成功、充分的双抗应用疗程。2014年ESC指南提出了ISR治疗的两大策略：①再次支架植入术：即可效果好，是治疗ISR最常用的策略。常选用不同药物涂层或支架平台的口£5植入。②药物洗脱球囊（DCB）:无需额外植入，从而降低支架血栓形成和再次ISR风险。5、5）小血管病变的定义？小血管病变与再狭窄的关系？学员回答：答：小血管病变的概念来源于STRESS试验和BENESTENT试验，将通过QCA确定的参照血管直径3mm的病变规定为小血管病变。但也有较多研究将其定义为参照血管直径2.75mm的病变。临床上倾向于将W2.5mm的病变定义为小血管。小血管病变PCI再狭窄率高，主要冠脉事件发生率高。再狭窄率较大血管高（32%VS20%），具有再狭窄高危因素（糖尿病、复杂病变及长病变）的小血管病变支架术后再狭窄率高达55%。PCI后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，因此IVUS指导对小血管病变意义较大。6、6）小血管病变介入治疗的治疗技术要领？学员回答：答：导管管腔小易造成嵌钝，需要6F的指引导管甚至带侧孔指引导管，保证同轴性和支撑力；导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端的」形变头应短，以适应较小的管腔，增进导丝控制能力；应采用头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬的导丝；硬杆导丝支撑力好，有助于支架放置；球囊选用小直径球囊以提高通过病变能力，小血管病变常常较硬，需要高压扩张，宜选用半或非顺应性球囊以减少并发症；小血管长病变两端直径差别较大，有时需选用不同直径的球囊分段扩张；症状许可下球囊扩张时间尽量长球囊扩张理想结果的标准：无明显撕裂、残余狭窄20%、远端血流好和无弹性回缩；IVUS可准确判断是否是真正的小血管；假小血管与大血管同，根据IVUS测的血管直径选择球囊（B/A=1：1）和支架；无IVUS时仍应根据QCA选择B/A=1：1球囊，盲目选择较大球囊会增加撕裂及其所致的急性闭塞率，真小血管根据QCA测的直径选择球囊（B/A=1：1），根据扩张结果可增加球囊直径；其它对较硬的病变采用去斑术或切割球囊会减少撕裂及急性闭塞的发生率；高压球囊不能扩张的病变如果无严重夹层可换用旋磨，但是对长的小血管病变旋磨后无血流并发症发生率高。支架不同支架对小血管病变结果会不同，以下特性与之有关，柔顺性、小的截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上16atm捆绑牢固、支架之外的球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管的损伤；QCA支架/血管直径比1：1；长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽量短，以能覆盖列余狭窄30%的血管段为标准，即点支架（spotstenting）技术；支架通过病变用力适中，避免长时和过度用力操作，如果支架不易通过病变可采用deepsitting技术，但deepsitting后能过分操作指引导管；球囊扩张13atm以上或对远端变细的血管用相对较大的短球囊在支架近端扩张有助于获得最佳支架结果；扩张之前多体位透视支架位置准确；对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，如果支架以远有狭窄，应选用与血管直径1:1的球囊和低压力时间扩张。7、7）长病变的定义？长病变介入治疗的技术要领？学员回答：答：冠状动脉长病变是指单个冠脉血管病变长度大于等于20mm；弥漫性病变是长病变的一种，是指单个血管病变长度大于等于40mm；当多个阶段病变间距小于5mm时，视为单个病变。1998年ACC/AHA冠状动脉形态学分类标准：靶病变长度大于10mm为长病变，长度大于20mm为弥漫性病变，弥漫性冠状动脉疾病的定义为至少1/3的血管长度存在3处或3处以上大于50%的狭窄。属C型病变，特点如下：①多见于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病变；②因伴有血管成角、扭曲、钙化，手术操作难度大，易发生并发症，血小板粘附性增加，易致术后血栓形成；③斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层，术后再狭窄率增加；④血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难。⑤远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术CABG较好的适应证。答:根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄直径成正比，与狭窄长度成反比，静态时50%的局限狭窄不引起心肌缺血，但病变长度15mm以上时则与90%的局限狭窄缺血程度相同。对弥漫及长病变的处理不能简单依据狭窄程度，需综合考虑临床症状及相关检查，必要时行IVUS及FFR评估。导管①所选择的导管应提供较好的支持力和同轴性，以保证长球囊或长支架顺利通过长弥漫病变；②7F导管因其导管硬度适中，可提供较稳定的被动支持；③6F导管可通过深插导管尖端，以获得主动支持；④当深插导管送入长球囊或支架后，应立即回撤导管，以防止主干长时间血流受阻。导丝①所选择的导丝应为长球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送杆的支持力较好；②导丝尖端不宜过硬，操纵性差并容易损伤长病变的血管内膜；③因长病变多合并钙化病变，因此导丝表面有亲水涂层更易通过长病变；④推荐导丝系列：stablizersupersoft、stablizersupersoftplus、extrasupport、ATW、BMW。球囊①过去的长球囊优点：在无支架时，长球囊扩张充分，减少撕裂和血管闭塞，提倡在长病变，适用长球囊；减少标准球囊的操作时间；缺点：不易通过长病变，不易高压扩张，易破裂，钙化病变不易充分扩张，需更换标准球囊，增加医疗费用；②标准球囊扩张方法：定位准确，避免损伤正常内膜组织，缓慢中等压力扩张，避免造成内膜撕裂；③建议适用球囊：半顺应性、外径小、跟随性好、推送杆同轴性支持力好的球囊；④因支架球囊表面没有亲水涂层，对正常组织内膜损伤大，因此建议尽量不要使用长支架的球囊二次预扩张新病变。支架由于长病变支架内再狭窄率较高，因此应提倡合理化支架植入术，即根据病人的解剖特征和球囊扩张结果是否决定植入支架，建议①对于小血管、弥漫长病变，如球囊扩张后残余狭窄小于30%且远端血流好，一般不放置支架；②对于血管管径大于3.0mm，残余狭窄大于30%或内膜长撕裂，植入完全覆盖病变的长支架；③弥漫性长病变应放置药物支架，应减少长病变放置裸支架的机会，且需要完全覆盖病变至正常参照血管，如果需要植入多个支架时，两支架间至少有1-2mm重叠，并且必要时两支架间进行后扩张；④如果长病变近、远段血管直径相差1mm以上，如经济条件许可，尽量放置2个支架，应先植入远端病变，然后再植入近端支架;⑤当选用一个长支架，可用10-12atm先释放支架，将支架球囊回撤至支架内，大于14atm扩张后，使近端支架直径与血管直径相匹配，避免近端支架与血管之间形成缝隙、造成涡流；⑥选择外径小、连接桥较少的柔软性能好的管状支架。8、8）扭曲成角病变的介入器械选择的要点是什么？学员回答：答：导管①提供最大的支持力及最好的同轴性，如XBsVODA、EBU系列或AL系列，推荐使用可提供较好支持力的7F指引导管，如使用6F导管需采用深插技术；②术中可使用深插导管以获得主动支撑力，如将JR导管经深插右冠成型为AL型；③在左冠脉扭曲或成角病变处理中，推荐使用JL短头或XB导管，可便于使用深插技术并减少损伤主干的风险，同时减少导管近段与血管开口的成角而有利于支架的传送；④操作技巧：当深插导管以利于球囊或支架到达病变远端后，应迅速回撤导管深插部分，避免造成长时间血管缺血，而增加手术风险。导丝分成两种类型①柔软导丝：易通过扭曲血管到达远端，但在推送支架时有难度，如ChoicePTFloopy、Stablizersupersoft、Luge、HitoqueFloopyII，此时可利用导管的主动支持将支架顺利送至远段病变；②超支持力导丝：可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并可能出现因血管拉直而造成狭窄假象，需植入支架后将导丝撤至近段造影帮助判断狭窄假象，此类导丝如Extrasupport、BHW、ATW；③带亲水涂层的超滑导丝易于到达扭曲病变远端；④导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易平滑通过扭曲病变，如Stablizer系列；⑤操作技巧：应增加导丝的旋转性以克服扭曲血管对导丝的阻力。球囊①容易通过扭曲病变球囊：尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、推送杆支持力好，如Maverick、Crossail、U-pass、Sprinter。快速交换球囊不如整支交换球囊的整体推送力；②不易通过扭曲成角病变的球囊：球囊尖端过长过硬、低顺应性高压球囊，尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通过扭曲成角病变；③当导丝不能通过多个连续扭曲成角时，可应用球囊跟随支持；④对于成角病变，为防止球囊移位，不应使用短球囊：球囊与导管相对固定，且球囊中部至成角部位，扩张压力不宜过大；支架①支架长度的选择应尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变减少扭曲成角病变两端的血管撕裂；②对于扭曲病变：应用环状支架或桥连接较少的开环管状支架，易于通过扭曲血管；③对于成角病变：应用缠绕支架或环状支架将会造成斑块从支架间隙中脱垂，因此术后血管亚急性血栓、再狭窄率均会增加；④使用有桥连接的正弦曲线型的管状支架可防止斑块的脱落现象，但其通过成角病变的能力较差，且把成角病变拉直：如使用S型桥连接支架，不仅通过成角病变能力强，而且可防止斑块脱落；⑤操作技巧：当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近端扭曲血管、增加腔内振动，易于支架推送；当推送球囊或支架受阻时，可再送一根导丝，增加对近端扭曲血管的支撑力，以易于支架平滑通过；当长支架不能通过时，应换用短支架；对于扭曲成角病变不推荐直接支架；部分扭曲病变由于导丝的牵拉作用使血管没有血流，此时支架定位较为困难