髋关节置换手术技巧

髋关节置换术后

下肢深静脉血栓

的预防及护理

报告人：吴琦单位：济宁医学院附属医院关节外科目录1.发生原因2.临床表现3.辅助检查及治疗4.护理及预防CompanyLogo

Logo一、发生原因下肢深静脉栓塞（deepvenousthrombosis,DVT）常发生在股骨骨折后7～14d，是人工髋、膝关节置换术后常见的严重并发症，其发生率超过3.5%，2%～16%的患者可发生致命性肺栓塞（pulmonarythromboembolism,PE）。早期采取手术治疗有利于降低DVT的发生率。深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。CompanyLogo

Logo

(一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据国外报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1～2小时20%发病，2～3小时46.7%，3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)，并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。

CompanyLogo

Logo（二)静脉壁的损伤

1.化学性损伤

静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

2.机械性损伤

静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。

3.感染性损伤

化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

CompanyLogo

Logo（三）血液高凝状态各种大型手术可引起高凝状血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性；晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固；避孕药，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度；大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

CompanyLogo

Logo二、临床表现下肢深静脉血栓形成主要有四种临床表现。（一）疼痛

1）疼痛形成原因静脉血栓引起的疼痛主要是因血栓对静脉的刺激所引起的炎症反应以及血栓堵塞静脉所引起的静脉的扩张所致的疼痛。

2）疼痛的性质多为胀痛

3）疼痛的范围与血栓所在静脉的不同部位有关。周围型的疼痛在小腿部位，中心型的则全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般说比中心型的还重一些。主要是因为混合型的下肢深静脉血栓形成后，血栓充满全下肢的深静脉内，病变范围较广泛的缘故。

4）加重与减轻的诱因患肢下垂时胀疼会加重，患肢高以后可以减轻疼痛。CompanyLogo

Logo

（二）肢体肿胀

1）形成原因血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤积在小腿内，就会出现肿胀。由于肿胀使软组织的张力增高，用手摸起来有发硬的感觉。

2）肿胀的程度和范围周围型的肿胀主要表现在小腿和足部，而中心型和混合型的肿胀可波及整个下肢，甚至臀部也出现肿胀。

CompanyLogo

Logo（三）浅静脉怒张

1）形成原因由于下肢深静脉被血栓堵塞以后，引起远端的静脉血液回流障碍。

2）临床表现可见患病的下肢皮肤发青，平时看不到的小静脉也可以看到。3）意义浅静脉怒张则是一种代偿表现，实际上也是一种侧枝循环，以增加静脉的回流。特别是中心型和混合型的下肢深静脉血栓形成的浅静脉怒张的表现更明显。

CompanyLogo

Logo（四）全身反应

全身反应主要表现在不同程度的体温升高、脉搏加快和白细胞增多等。一般周围型的全身反应不明显，单纯中心型的全身反应也不重，混合型的全身反应可能略重些。但体温不会很高，一般多在37～38℃左右。CompanyLogo

Logo三、辅助检查及治疗辅助检查1）生命体征的检查及血常规、凝血功能等。2）静脉压测量3）超声波检查4）上行性静脉造影治疗方案（一）急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。CompanyLogo

Logo1）卧床休息和抬高患肢患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力活动以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。CompanyLogo

Logo2）弹力袜的使用

①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周。

②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周。

③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。CompanyLogo

Logo3）抗凝血疗法：

适应证：

①静脉血栓形成后1月内。②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时。

③血栓取除术后。

禁忌证：

①出血素质

②流产后

③亚急性心内膜炎

④溃疡病常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。

CompanyLogo

Logo4）溶血栓疗法急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。

5）手术疗法

下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。

（二）慢性期

多采用手术血管移植CompanyLogo

Logo四、护理及预防

对于DVT的处理，预防重于治疗，通过围手术期系统化的精心护理，配合常规抗凝治疗，可极大限度的降低DVT的发生。（一）术前护理1）评估全身情况配合做好各种辅助检查。如血、尿、便常规、生化、凝血、ECG、双下肢血管B超等检查。完善心、肺功能检查后按医嘱给予降压、抗感染等对症治疗。2）术前有针对性地进行心理护理，加强心理指导。消除患者的紧张情绪，减轻患者的心理压力，增加患者对手术的认识和信心,从而以良好的心理状态迎接手术。CompanyLogo

Logo3）指导功能锻炼术前指导患者患肢肌肉等长收缩训练:踝关节背伸和跖屈运动;等张收缩训练:做直腿抬高,小范围的屈膝屈髋活动;深呼吸、有效痰；床上大小便。为术后康复及预防深静脉血栓作好准备。（二）术后护理1）生命体征的观察术后24小时内应密切观察患者意识和生命体征的变化,床旁使用心电监护仪,持续低流量吸氧(2～3L/分)。CompanyLogo

Logo2）术后护理鼓励患者多饮水，进低盐、低脂的清淡饮食，以降低血液黏滞度，保持大便通畅，避免用力排便使腹压增加，影响下肢静脉血液回流。高血压、糖尿病、动脉硬化等患者应积极治疗原发病。抬高下肢20°～