重症患者识别

重症患者的识别和科学化管理团结、协作、高效、执行、沟通、奋进兰州大学第一医院重症医学科李斌Thefirsthospitaloflanzhouuniversity大纲哪些患者是重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者经过及时有效的治疗有恢复的可能不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症的定义重症患者通常伴有不同程度的脏器功能障碍常见的六类脏器功能障碍：脑功能障碍循环功能障碍（休克)呼吸功能障碍心功能障碍肝功能障碍肾功能障碍功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重多脏器功能障碍：两个或两个以上的脏器功能障碍主要表现：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等评分为15分：正常；13分～14分：轻度昏迷；9分～12分：中度昏迷；<8分：重度昏迷体动语言睁眼项目评分项目评分项目评分遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸2无反应1无反应1

格拉斯哥昏迷量表脑功能障碍循环功能障碍（休克）各种原因导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程根据病因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等呼吸功能障碍外呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHg分类：Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）心功能障碍是心室功能障碍引起的一组综合征左室障碍——（肺水肿表现）气短，乏力

右室障碍——周围组织和腹部液体聚集病因：1.心肌损伤-心肌梗死，心肌炎，心肌纤维化

2.瓣膜疾病

3.心律失常

4.全身性因素（高排血量心衰，系统性高血压）

肝功能衰竭由于药物、感染、中毒等各种因素导致的肝细胞坏死或肝细胞器功能严重障碍导致的临床综合征通常包括：急性肝坏死慢性肝硬化肾功能障碍指多种疾病导致肾脏在短时间内丧失排泄功能或者由于各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证通常包括：急性肾功能障碍慢性肾功能障碍引起重症的常见疾病循环系统：心包积液及急性心包填塞、急性冠脉综合症、高血压危

象、严重心律失常、大动脉夹层呼吸系统：支气管哮喘、气胸和气压伤、大咯血、重症肺炎、窒息、肺栓塞神经系统：脑血管意外、脑炎、重症肌无力危象、格林巴利综合征、癫痫持续状态消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染引起重症的常见疾病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植腹腔间隔室综合征妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）引起重症的常见疾病任何一种疾病或并发症，如果没有得到及时，有效的治疗最终都有可能引起重症大纲哪种患者为重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理重症患者的识别

没有突然变化的病情只有突然发现的病情变化重症患者的识别症状识别快速识别体征识别临床危急值识别重症患者的识别：症状识别A.Asphyxia窒息及呼吸困难常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻B.Bleeding大出血与休克短时间内急性出血量＞800mlC.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(Die)正在发生的死亡心脏停搏时间不超过8~10分钟重症患者的识别：快速识别体温（T）高热39.1-41℃、超高热41℃以上；低体温35℃以下脉搏（P）水冲脉、交替脉、奇脉、无脉呼吸（R）呼吸频率及是否存在呼吸困难血压（BP）

高血压、低血压、脉压增大或减少重症患者的识别：快速识别神志（T）烦躁、紧张不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）瞳孔（A）瞳孔大小及对光反射尿量（U）少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）皮肤（S）

苍白、四肢湿冷（休克），紫绀（缺氧），黄染（黄疸），广泛出血（DIC）等重症患者的识别：体征识别营养状态：超重、消瘦等面容：急性病容、慢性病容、贫血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等体位：自主体位、被动体位、强迫体位等重症患者的识别：危急值识别检检验项目危急值危险性电解质指标血清钾<3.0mmol/L呼吸肌麻痹>5.5mmol/L心律失常、呼吸麻痹血钙<2.0mmol/L手足抽搦>2.8mmol/L甲状旁腺危象心脏指标CK-MB>200Ul/L心肌损伤肌钙蛋白>0.2ng/ml心肌损伤D-二聚体>1000ug/L炎症、肺栓塞纤维蛋白原>8g/L或<1.5g/L高凝或出血倾向肾脏指标肌酐>650umol/L肾功能衰竭尿素氮>20mmol/L肾功能衰竭胰腺炎血淀粉酶>1000U/L急性或坏死性胰腺炎重症患者的识别：危急值识别检检验项目危急值危险性血常规血红蛋白<60g/dL急性大量失血或严重贫血白细胞计数<2.0×10^9/L致命性感染>30×10^9/L急性白血病可能血小板计数<50×10^9/L严重出血>700×10^9/L原发性血小板增多症糖代谢血糖>22mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒<2.8mmol/L缺糖性神经症状低血糖性昏迷重症患者的识别：评分系统重症患者的识别：评分系统APACHEII评分系统重症患者的识别：评分系统SOFA评分系统重症患者的识别：评分系统MODS/MOF评分0分：无死亡发生；9～12分：死亡率<25%；13～16分：死亡率50%；17～20分：死亡率75%；>20分：死亡率100%重症患者的识别：危急值识别脑出血大面积脑梗死主动脉夹层动脉瘤肺栓塞重症坏死性胰腺炎肝破裂、脾破裂、肾破裂气胸、大量胸腔积液消化道穿孔CT或MRI危急值重症患者的识别：危急值识别主动脉夹层动脉瘤心脏内游离血栓肝破裂脾破裂宫外孕（破裂出血）心包大量积液腹腔大量积液B超危急值大纲哪种患者为重症患者？重症患者如何识别？重症患者的科学化管理重症患者的科学化管理

防患于未然是重症患者救治的

最高境界重症医学科的发展重症医学是医学历史发展的必然，将危重患者集中管理是重症医学的基本概念之一，早起可以追溯到南丁格尔时代。1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。重症医学的发展1920年，美国开始有脑外科监护室，也开始有特定的护士训练。1940年，国外逐步建立了麻醉复苏室，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。1952年夏，哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来时死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958年，美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。1962年，美国成立了心脏病ICU。1963年，美国在全国范围内首次大规模举办了ICU学习班。1970年，成立了危重病医学会。重症医学的发展1982年，北京协和医院最早成立了2张床位的手术后ICU，属外科系统管理。1984年，北京协和医院成立了综合性ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。

2009年1月19日，重症医学成为与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。《医疗机构诊疗科目名录》中“重症医学科”的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。重症医学（CCM)和重症医学科(ICU)重症医学(CriticalCareMedicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科(IntensiveCareUnit，ICU)是对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学科重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症医学科的基本要求我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。重症医学科的规模要求重症医学科的病床数量一般以医院病床总数的2%~8%为宜，可根据实际需要适当增加。重症医学科的床位使用率以65%~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。重症医学科的人员配备重症医学科专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。重症医学科专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:1以上。重症医学科可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。重症医学科医师的要求复苏休克呼吸功能衰竭心功能不全、严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能重症医学科医师的要求心肺复苏术人工气道建立与管理机械通气技术纤维支气管镜技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术电复律与心脏除颤术床旁临时心脏起搏技术持续血液净化技术疾病危重程度评估方法重症医学科医师一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力重症医学科护士需要哪些素质有效获取知识的能力突出的应变能力情绪的调节和自控能力非语言交流能力扎实的操作动手能力敏锐精细的观察力重症医学科护士除独立完成一般临床监护和治疗技术外，还应具备以下的能力重症医学科特点患者病情危重医疗设备高端、贵重医护人员专业性强，处理急危重症的能力强医疗费用高昂重症医学科是离上帝比较近的地方——中国ICU的先行者邱海波重症医学科特点高频振荡通气ECOMCRRT联合机械通气治疗MODS无创呼吸机+俯卧位通气重症医学科重点技术区域动脉灌注联合血液净化治疗重症急性胰腺炎呼吸机联合持续床旁血滤救治多器官功能衰竭高频振荡呼吸治疗呼吸衰竭外科术后高危出血倾向患者的血液净化治疗主要诊疗技术—呼吸系统无创有创呼吸机治疗呼吸疾病经皮穿刺快速气切肺复张纤维支气管镜检查VEST呼吸道清除治疗ECMO治疗呼吸衰竭患者高频振荡呼吸治疗呼吸衰竭咳痰机纤维支气管镜VEST无创呼吸机主要诊疗技术—血流动力学监测Swan-ganz导管检测血流动力学无创血流动力学监测主要诊疗技术—消化系统血液灌流、血浆置换、全血吸附治疗中毒及肝功能衰竭床旁放置鼻肠营养管CT引导下胆囊穿刺胆道减压双套管负压引流治疗腹腔感染CT引导下腹膜后穿刺引流主要诊疗技术—其他系统血液灌流、血浆置换、全血吸附治疗中毒及肝功能衰竭血液滤过亚低温治疗颅脑损伤重症医学科收住患者指征急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。存在