腹腔感染控制

腹腔感染控制与抗菌药物应用中日友好医院感染疾病科徐潜提纲常见的腹腔细菌感染和分类腹腔感染的病原学特点优化腹腔感染的抗菌药治疗合理科学的预防腹腔感染腹腔感染分类1自发（原发）型腹膜炎2第二型（继发）腹膜炎：又分communityacquired(70%ofallSP)和

手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症

除外科手术细菌的渗漏,抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同

3第三型腹膜炎（Tertiaryperitonitis）：自发性腹膜炎/继发性腹膜炎经积极的治疗，腹腔感染仍持续存在/治愈后复发腹腔感染。

无外科手术，多数病例免疫缺陷或细菌耐药，鉴别困难与2型比较MPI-score,SAPSII-scoreandelevatedCRP-serumlevels更高.4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成

细菌性腹膜炎(BP)诊断诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40％．腹水常规是诊断SBP的重要指标。诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／mm3A1。腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义

A1所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。腹水中性粒细胞计数<250/mm3但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。

有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗

A1。无全身炎症或感染征象，再次腹腔穿刺：

中性粒细胞计数>250／mm3，按照SBP治疗中性粒细胞计数仍<250mm3，继续随访

B1。自发性细菌性脓胸可继发于肝性胸水。诊断性胸穿血培养瓶胸水培养

A1自发性细菌性脓胸的诊断标准：

胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高>250／mm3或培养阴性但中性粒细胞计数>500／mm并除外肺炎

B1。怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CTA1。

2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南自发性细菌性腹膜炎SBP分类分型

:(1)普通型

(2)休克型8%剧烈腹痛/急性发热后几小时-1d内迅速循环衰竭,休克后体温不升,休克难纠正。(3)肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状,迅速昏迷。少数以昏迷为首诊表现。肝损害重,黄疸迅速加深,血氨升高,多ChildC级。(4)顽固性腹水型,腹水量大,常无腹痛,肾功能损害,利尿治疗效差.(5)无症状型或称隐匿型10%～20%：轻腹胀偶低热,体质与肝功能好。不知发病日。腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜炎发生率应<18个患者月1次(年发生率0．67次)。上海市09年PD登记腹膜炎发生率90个患者月，1．出口处感染诊断：出口处有脓性分泌物，伴或不伴皮肤红肿(单红肿可能置管/导管损伤的普通皮肤反应2．隧道感染是发生于PD导管皮下隧道周围软组织的感染性炎性反应，隧道处红肿或压痛，常与出口处感染同时发生，很少单独出现。超声有助于感染范围和疗效3腹膜炎PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：(1)腹痛、PD液浑浊，伴或不伴发热。PD液浑浊需鉴别：(2)PI流出液中自WBC>100xI06／L，中性粒细胞>50％（WBC<100xI06/L也可，依赖于留腹时间）。(3)PD流出液培养有病原微生物生长。培养阴性腹膜炎不应该超过20％2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南复杂腹腔感染clAI

(complicatedintra—abdominalinfection）．TheIDSAdefines：clAI

是指源于空腔脏器的感染扩散至腹腔内．伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎,胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎而非复杂性腹腔感染是涉及胃肠道内部的炎症等临床难题：耗资大预后差，未及时外科干预和有效抗菌病死，不必要广谱二重感染和不良反应。复杂非复杂分法不科学：来源不同、患者情况不同Fromaclinicalpointofview,“complicated”IAIarebetterdifferentiatedinto

自发,

继发(社区获得and手术后)and第三型腹膜炎。ClinicalFactorsPredictingFailureofSourceControlforIntra-abdominalInfection初始干预延迟大于24小时Delayintheinitialintervention(>24h)疾病危重程度Highseverityofillness(APACHEIIscore15)高龄Advancedage伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidityanddegreeoforgandysfunction低白蛋白血症Lowalbuminlevel严重营养不良Poornutritionalstatus腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度Degreeofperitonealinvolvementordiffuseperitonitis是否可充分清创引流Inabilitytoachieveadequatedebridementorcontrolofdrainage存在恶性肿瘤PresenceofmalignancyNOTE：APACHE,AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2014IDSA指南提纲腹腔细菌感染分类腹腔感染的病原学特点优化腹腔感染的抗菌药治疗合理科学的预防腹腔感染手术部位感染手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染；切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口深层（深部筋膜及肌层）；手术器官；器官腔隙；病原菌来源：患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）多见，是预防用药的主要目标细菌；空气、手术器械敷料等；患者、医护人员鼻部带菌；皮肤皮下组织软组织筋膜与筋脏器/体腔脏器/体腔SSI切开部位深层SSI切开部位表层SSI腹部手术部位感染（SSI）腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》中华医学会皮肤切口:G+球菌胃肠道手术:厌氧菌(脆弱拟杆菌,消化链球菌),G-肠道杆菌会阴及腹股沟区手术:厌氧菌,G-杆菌腹腔内感染的GNB构成-SMARTQ.Yangetal./InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512腹腔感染的病原菌中华检验医学杂志2009年第12期1367-1375页大概半个分率菌是大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌是菌株来源：2006年10月至2007年10月分离自中国不同地区的14家教学医院腹腔感染的病原菌743株易建华186例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志2001腹膜炎常见致病菌自发性细菌性腹膜炎：多数单一菌感染由于移位或血播.35-50%分离到致病菌：治愈率83%E.coli,Klebsiellasp.,staphylococci,enterococciorstreptococci.TB常由于血播（hematogenousspreading）.继发性腹膜炎：都是混合感染除外科手术细菌的渗漏不同，常见：

E.coli,脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌i.铜绿假单胞菌胃12指肠细菌数常低(<103/ml)混合感染少，胆道和空肠裂口细菌数(103-105)50%混合需氧厌氧，结肠回肠穿孔高(>105)几乎都是混合需氧厌氧感染腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎.在社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌，而术后IAI或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌术后腹膜炎：MDR、VRE，ESBLorAmpCorcarbapenemase-producer,MRSAandCandidaspecies.CAPD继发腹膜炎常引流管导管污染.最常见CNS和金葡菌.

少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌第三型腹膜炎：类似术后腹膜炎的细菌：VRE,MRSA,肠杆菌，厌氧菌和念珠菌.腹膜炎致病菌特点腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌所引起的多种细菌感染，90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构成正逐年增高革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的增多大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.

6.汪复等.中国感染与化疗杂志.2011;9(5):321-329.7.汪复等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3292005年-2011年CHINET细菌耐药性监测ESBLs产生的原因应用第三代头孢菌素治疗

头孢他啶使用的增加与产ESBLs的G-菌引起的感染流行明显相关长期医疗机构病人的转诊

养老院的病人可能是产超广谱ß-内酰胺酶的G-致病菌的储藏库。在一次流行中，80%的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的医院内病人的转诊

由产ESBLs菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊/检查有关无症状病人的定殖

法国资料显示，当住院前定殖了产ESBLs菌的病人住院后处于抗生素压力之下时，可能发生明显的感染住院时间长

在老年病人中，由产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关抗菌药对ESBL菌株的抗菌活性头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性对ESBL美唑曲松替安唑啉吡肟JAnti-biotics.2013,66(2):71-86IDSA抗菌药指南治疗方案非胆道腹膜炎：成人轻中腹膜炎:包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：单药：西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑，

ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA,耐药绿脓>20%不推荐：他定吡肟+甲硝唑1碳氢霉稀2特治星3他啶/吡肟+甲硝唑；4左氧+甲硝唑，可联苷粘，念：氟急性胆囊炎胆管炎急性胆囊炎胆管炎：轻中：唑啉、呋辛、曲松重症、高龄免疫低下社区：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑胆肠吻合口术后感染才加厌氧，

3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑医院感染：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑，所有方案联合万古无胆外感染术后24小时停药成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌单药：头霉素，碳青霉烯，莫西，联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，抗感染的合理治疗感染合理治疗感染疾病的治疗原则是；

尽量使用抗菌活性强的药，针对好的，尽量缩短治疗时间产ESBL肠内细菌在严重化→有出现耐碳青霉烯类药菌的危险所以有必要对碳青霉烯以外的，能够应对ESBL的β内酰胺类药物（如氟吗咛），进行理解和认可。但是感染存在引流、腹部与外界相通时有发生发酵菌可能如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等氧头孢烯类疗效不佳。提纲腹腔细菌感染分类腹腔感染的病原学特点优化腹腔感染的抗菌药治疗合理科学的预防腹腔感染预防用药目的：收益大于代价收益减少术后手术部位感染；降低感染病死率；减少因感染导致的住院时间延长；减低医疗开支；不预防其他部位感染！！！代价药物等成本；不良反应；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；

人群基数大，放大成本、风险；自发性细菌性腹膜炎的预防SBP的预防：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变SBP的病原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。抗菌药预防性应用仅限于：(1)并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重细菌感染的危险，包括SBP。曲松轻可口服FQA1。(2)既往多次发生SBP者。1年内再次发生SBP的概率是40％～70％。预防用抗菌药减少SBP，改善预后喹诺酮类为预防首选。SBP预后较差，发生SBP后1年和2年的生存率仅为30％～50％和25％～30％，建议SBP治愈后，尽早肝脏移植所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜炎(SBP)。有消化道出血、休克、发热或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿A1非穿孔阑尾炎预防用药

JAmColl

Surg2011;213:778–783预防用药的适应证污染手术；是预防用药的绝对适应症清洁-污染手术；清洁手术仅限于：手术范围大，时间长，污染机会增加重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术；高龄或免疫缺陷等高危人群患者；感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；细菌污染定植感染一次性用药24h用药4872h用药数小时从数小时到十数小时手术预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）晚不能预防手术前预防用药时间

Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效手术时间长短与用药对SSI的影响Scher

观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率AmSurg,1997,63:59手术时间头孢唑林1g单次头孢唑林1g

2次头孢替坦1g单次<3h0.85%0.85%1.7%>3h6.1%1.3%1.3%P<0.05，替坦半衰期长于唑啉结肠、直肠手术病原菌：肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌口服（择期手术）：术前1天分次、足剂量非吸收口服抗菌药术前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和红霉素1g各一次；静脉（急诊或择期）：头孢唑林1-2g+甲硝唑0.5giv；2代或3代头孢菌素头霉素类；氨苄西林-舒巴坦3giv；厄他培南1giv（不提倡）；《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》提纲腹腔细菌感染分类腹腔感染的