规范使用阿司匹林-201506

规范使用阿司匹林

心脑血管事件

是全球首要死亡原因2002

年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

岁60

岁以上78.3

万133.2

万468.9

万582.5

万WHO统计数据,/en/心脑血管事件

是中国首要死亡原因

2002

年中国

因心脏病死亡人数为

70.3

万人

因卒中死亡人数为

165.3

万人全球第

2全球第

1WHO统计数据,/en/触目精心的数字每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每30秒就有一位中国人因此失去工作能力统计中国CV死亡率200/10万,发病率100/10万ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.胶原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作Physicians’HealthStudy

小剂量阿司匹林安全性良好患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性双重获益*年龄>65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy

小剂量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件上医医未病之病

—

重在预防美国哈佛大学的一项研究显示，采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素：一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet,2003逆转心脑疾病上升趋势重在预防美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键全球发病率缺血性心脏病８５％７５％卒中Majidezzati.Lancet;2003.心脑血管病的预防策略WHO指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致残率

确切的疗效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约

1

/

4阿司匹林使血管性死亡风险下降约

1

/

6对心肌梗死患者的绝对效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危险性30%15%12%<0.00010.00060.02AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-8655%22%22%<0.0001<0.0001<0.0001既往心梗病史急性心梗危险性危险性选择最佳剂量：阿司匹林100mg(75-150mg)小剂量阿司匹林发挥最大效应<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天严重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86拜阿司匹灵在100mg时抑制血小板聚集作用最明显100mg拜阿司匹灵\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）拜阿司匹林100mg:疗效最大，副作用最小AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86严重的血管性突发事件（%)<=100mgN=5320101-199mgN=3109>=200mgN=41101.902.803.700.001.002.003.004.00结局与基线相比冠心病事件5年风险评估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性脑卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃肠道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents阿司匹林长期治疗获益大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5心血管事件/每1000名患者–14–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险ACC/AHA指南的建议

阿司匹林(75-325mg/d)应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状即使无症状，阿司匹林和-受体阻滞剂也推荐用于既往有心肌梗死病史的患者Circulation.2003Jan7;107(1):149-58多项指南建议阿司匹林用于卒中防治

对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林治疗160－325mg/d

(ACCP7)发生卒中≤24小时给予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南)

(美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)

低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325mg)应作为首选药物以降低卒中复发

(欧洲卒中促进会）

阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一，尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7《抗血小板药物》中国急性心梗治疗指南2004年ACC/AHA《ST抬高心梗治疗指南》

多项国际指南建议心脑血管疾病的高危患者阿司匹林美国心脏协会（AHA）英国高血压协会美国预防服务特别工作组美国糖尿病协会（ADA）美国预防服务特别工作组。AnnInternMed2002;136:157–60.美国糖尿病协会。DiabetesCare2002;2:S78–9.PearsonTA,etal.Circulation2002;106:388–91.Chest2004;126:179s-187s欧洲高血压学会/欧洲心血管病学会众多权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级和二级预防美国胸科医师学会ACCP7ArgentinaBelgiumBelo-RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela.

到目前为止，全球25个国家已批准ASA应用于心血管病一级预防一级预防对象(无心脑血管疾病)肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最佳10

年心血管事件风险为

10％

的人群，每预防

1

例事件费用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降压治疗

强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000

英镑）3.512.618.360.161.4中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使用率（％）既往有心梗病史者既往有卒中者既往有缺血性心脏病因心梗住院者美国加拿大6755495401734516885

低危患者中年人（45-64）女性糖尿病患者未得到心脏病专家诊治

使用阿司匹林的患者特点高危患者老年人（45-64）男性得到心脏病专家诊治使用率高使用率低阿司匹林应用不足原因分析对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）

宣传阿司匹林疗效的循证医学证据强化阿司匹林规范使用的介绍进一步推广指南的普及强化患者教育

阿司匹林应用不足策略应对

推动阿司匹林广泛使用，从我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美国人民的素质……”美国卫生部部长玛格丽特•赫克勒美国卫生部长手持一瓶阿司匹林对新闻媒体说近20多年来，美国心梗入院患者阿司匹林使用增加前十年<20%>90%心梗入院患者百分比ElizabethAetalAmHeartJ2002;144:259-68.阿司匹林——防治心脑血管事件的基石推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况。推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件。在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予160mg的负荷量。小结建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有临床情况，包括缺血性心脏病的一级预防和二级预防现有证据支持阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽快提高应用率血压过高是否适合用阿司匹林？血压>180/100mmHg时不能应用阿司匹林。血压控制稳定后方可应用阿司匹林，否则出血风险高。我国专家共识建议血压控制在<150/90mmHg后应用阿司匹林。既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片，是否会增加脑再出血的风险？答:是的，如果需要，一般出血半年后应用。华法林和阿司匹林如何搭配应用？同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗指征时，可能需要长期联合用药，例如深静脉血栓、肺栓塞、高危房颤患者、心室附壁血栓，因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和/或氯吡格雷。没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性，但是联合用药必然增加出血风险。此时，应采用抗血小板药物的最低有效剂量，例如阿司匹林75-100mg/d，并严密监测华法林剂量使INR维持有效范围的低限2.0。既往有胃溃疡的患者，能否口服阿司匹林，需要加用质子泵抑制剂么？活动性消化性溃疡或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林。心血管疾病应用阿司匹林过程中并发消化道出血，应停用，美国心脏协会推荐，如不耐受阿司匹林，换用氯吡格雷；如不能停用，加用胃黏膜保护剂或/和H2受体拮抗剂。如果仅仅既往有溃疡病史，如果需要还应该用阿司匹林。阿司匹林在老年患者：大于70岁的人，不主张用吗？

阿司匹林可用于心血管疾病的一级预防及二级预防。年龄在45-79岁男性和55-79岁女性，当潜在降