麻醉病人过敏

手术中出现严重问题比较罕见(0.4%)但其中的1/3与麻醉有关过敏和类过敏反应是导致麻醉病人发生严重并发症和死亡的重要因素麻醉病人过敏和类过敏反应特点南京医科大学张国楼围麻醉期过敏反应特点用药种类多,过敏反应几率高复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标

急救条件好,

治疗成功率高过敏史比过敏试验更重要围麻醉期过敏反应特点

用药种类多,过敏反应几率高

复合用药杂,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标

急救条件好,

治疗成功率高

过敏史比过敏试验更重要麻醉病人过敏/类过敏反应发生率［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］难以估计目前估计值1/3500-13000澳大利亚值1/10000-20000挪威报道值1/6000女性/男性3/1致敏原发生率(%)常见药物或器材肌松药69.2琥珀酰胆碱,罗库溴铵,阿曲库铵橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带抗生素8.0青霉素,其他β-内酰胺类镇静催眠药3.7丙泊酚,硫喷妥钠胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类阿片类药1.4吗啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等

相关致敏原［Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.］

①

患者,女,18岁,硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。

②麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。

麻醉病人抗生素过敏性休克1例〔朱伟,等.2005.

江苏省人民医院〕

3min后诉胸闷,颈胸、下肢满是紅色風团；HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg

治疗

麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20µg

琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳18min后皮疹渐退

④思考：万古霉素属其他类抗生素,要求静脉慢滴！术中抗生素应当由谁应用？

①

患者,男,66岁,全麻下拟行胃癌根治术。

②术前无特殊,无过敏史;麻醉平稳,准备切皮。

③抑肽酶过敏试验：5000KIU（激肽释放酶抑制单位）iv.

抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例〔周刚,等.JofClin

Anesthesiol2005.成都三院〕

随即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.无效→室速→室颤

按压,Lido

100mg,NE1mg

无果.2min后

EN2mg×3,除颤150～200J.

室上心律,频发室早

胺碘酮150mg

窦性心律

降温,脱水,后继复苏成功

④5h拔管,次日清醒;10天后完全恢复,自动出院。

⑤思考：该例有无适应证？

①58个氨基酸组成,为非丝氨酸蛋白酶抑制药。抑制纤溶酶、激肽释放酶,保护血小板功能,从而减少出血。

②属异源蛋白,具有抗原性,可致Ⅰ型过敏反应

IgE,IgG介导过敏反应发生率2.8%～10%首次应用过敏反应发生率0.7%

［湖南肿瘤医院(2004),0.75%(141/18776)］

③

抑肽酶过敏试验剂量2500～10000KIU

观察10～15min抑肽酶过敏

①

患者,男,31岁,肝包虫病。

②硬膜外麻醉,地塞米松20mg。

③手术进行14min后,显露囊肿,术野保护,粗针吸液。

肝包虫囊液致过敏性休克1例〔马海文.JofClin

Anesthesiol2005.

宁夏海原中医院〕

3min

诉胸闷、烦躁、头皮痒,皮肤荨麻疹继之意识不清,HR120bpmBP↓45/25mmHg

④

急救与结果

麻黄碱20mg,5%碳酸氢钠40ml,706500ml10min后病情平稳,2h吸囊液约1000ml围麻醉期过敏反应特点

用药种类多,过敏反应机率高

复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标

急救条件好,

治疗成功率高

过敏史比过敏试验更重要

①

患者,女,36(28)岁,甲亢,甲状腺次全切除.

②术前无特殊,无过敏史.

③

颈丛阻滞：0.25%布比卡因,总量30ml.

布比卡因颈丛阻滯过敏反应2例〔班荣球.JofClin

Anesthesiol2005.广西河池市一院〕

注完8min

诉胸闷烦躁大汗双肺哮鸣音

17minSpO2↓60%.气管插管

20min

SpO2↑88%

31min

出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿按过敏性肺水肿急救

④结果：3h痰减少,4h肺哮鸣音消失,5h清醒拔管,3d完全恢复。

①

患者,女,22岁,局麻下拟行双侧扁桃腺摘除术。

②6月前用过1%丁卡因做鼻腔手术,无异常；有木瓜过敏史。

利多卡因致神经血管性水肿-休克1例〔邓瑞锋,等.

解放军保健医学杂志,2005.,7：126.PLA252医院〕

③1%丁卡因喷喉3次(每次间隔3min)

1%利多卡因局麻,每侧7ml

④随即诉全身发热,皮痒,颈面憋胀,睑下小风团皮疹地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,EN1mg皮下

15min后烦躁,头痛,吐1次,面肿如馒,神志糢糊.治疗：地米,速尿,甘露醇,洛塞克.

⑤

2h后病情稳定,次日肿胀消退⑥思考：该例致敏原以1%丁卡因可能性更大！

类过敏反应

首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別.过敏反应与类过敏反应概念

过敏反应免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和〔或〕功能紊乱〔免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应〕髓系袓细胞淋巴系袓细胞红细胞

血小板

粒细胞

单核-巨噬细胞

巨核细胞

树突状细胞

T

细胞

B

细胞

自然杀伤细胞(

NK)

干扰素肿瘤坏死因子白介素集落刺激因子生长因子趋化性因子造血干细胞(

HSC)淋巴系袓细胞T

细胞

B

细胞

成熟B细胞

--来源于骨髓--存在于血液、淋巴结、扁桃体功能①产生抗体(Ab)

抗原激活→B细胞增殖分化为浆细胞

→产生抗体→特异性免疫应答反应②加工和递呈抗原给T

细胞

免疫分子

⒈免疫球蛋白〔Ig〕

①

IgE

即反应素或亲细胞抗体正常人血请中含量极少主要在呼吸道和肠道淋巴结中合成是引发Ⅰ型超敏反应的主要抗体②

IgG

是人体主要抗体某些自身抗体,如抗甲状腺球蛋白抗体致Ⅱ,Ⅲ型超敏反应的抗体③IgM

④IgD

⑤

IgA

激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质抗原＋IgE〔复合物〕过敏反应类过敏反应致敏原〔直接/补体〕组织胺↓血管舒張前列腺素↓支气管收缩血管舒張白三烯↓水肿血管舒張蛋白多糖凝集反应↓DIC蛋白酶↓支气管收缩围麻醉期过敏反应特点

用药种类多,过敏反应机率高

复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标

急救条件好,

治疗成功率高

过敏史比过敏试验更重要

①

患者,女,43岁,左拇甲沟脓肿切开术。

②1%利多卡因指根局麻

利多卡因过敏休克1例

〔張卫锋.

中国彡村医药杂志,2005.,11：44.

河北泥井镇医院〕

③局麻后

即诉头痛、头晕、心慌。以为紧张,未予重视。

5min后症状加重,恶心,大汗淋漓,呼之不应。

BP30/20mmHg

④急救

肾上腺素1mg皮下注射,地塞米松10mgVc3g＋葡萄糖酸钙1g静滴30min后意识清醒,BP110/80mmHg

⑤

追问有过敏史(安痛定,朴热息痛),表现为烦躁、头痛、气短和大汗。

①患者,女,65岁,全麻下拟行胆囊切除术。

②常规诱导,静注阿曲库铵0.5mg/kg〔25mg/min〕

阿曲库铵过敏2例

〔沈伟民,等.

药物不良反应杂志,2005.PLA401医院〕

③插管后

气道阻力↑,面胸潮红,双肺布满哮鸣音HR86→120

bpm,

BP150/96→89/56mmHg

④治疗

地米10mg,氨茶碱0.125＋0.1g,iv.西地兰0.2mg,iv.

喘定0.5g/林格液250ml静滴〔40滴/min〕15min后恢复平稳

⑤追问有过敏史.术后阿曲库铵皮试(＋)；7d后手术。围麻醉期过敏反应特点

用药种类多,过敏反应机率高

复合用药多,致敏原难寻找病人主诉少/无,诊断靠指标

急救条件好,

治疗成功率高

过敏史比过敏试验更重要临床诊断过敏病史反应特征病人主诉皮肤体征循环系统表现呼吸系统表现诊断试验在体过敏试睑离体血浆酪氨酸酶水平试验

诊断

器官系统症状体征麻醉状态下的体征皮肤面紅,瘙痒,皮疹,血管神经性水肿面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)呼吸系统鼻炎气促喉水肿哮鸣音呼吸骤停支气管痉挛,哮鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系统HR↑心律失常BP↓循环衰竭HR↑心律失常BP↓循环衰竭肾尿量↓尿量↓消化系统恶心呕吐腹胀腹泻无法判断血液系统DIC

DIC

过敏反应临床表现［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］73.669.6100806040200循环皮肤

麻醉病人过敏反应症状发生率

44.2支痉(%)［David,etal.Anesth

Analg,2003,97：1381.］

诊断试验〔在体〕过敏试睑

〔常用于肌松药,丙泊酚和局麻药〕刺皮试睑皮内注射〔皮内注药浓度应为刺皮的1/10,至少0.2-0.3ml,以诱发深层的肥大细胞反应〕诊断

诊断试验〔离体〕血清酪氨酸酶水平〔回顾性诊断〕试验放射变应原吸附试验〔RAST〕检测血清特异性IgE抗体嗜碱粒细胞组胺释放试验〔尚在研究中,可用于肌松药和丙泊酚引起的IgE反应检测〕诊断

诊断试验的临床价值有过敏反应史者,皮试阳性有预测价值无麻醉药物过敏史者,常规皮试不推荐

存在亚临床IgE致敏作用

刺皮试验本身即激活表皮肥大细胞

〔非特异性刺激,假阳性反应〕普通人群肌松药皮试阳性率9.3%,可检出四价铵离子特异性IgE

诊断

诊断试验的临床价值血清酪氨酸酶〔肥大细胞蛋白酶〕测定特异性高〔过敏反应第一征象出现后30min

即可测到〕,但对大多数药物敏感性很低.其浓度增加并不能区别过敏与类过敏反应其水平不高也不能排除过敏反应药物也可以导致肥大细胞酪氨酸酶释放引起直接非免疫介导的肥大细胞激活诊断

诊断试验的临床价值过敏反应消耗过敏介值,故皮试宜在过敏反应后4-6周进行过敏试验有诱发过敏反应的潜在危险组胺的半衰期仅几分钟，血组胺测定不能常规应用。发作后测24h尿组胺含量有一定参考意义。诊断

警惕过敏反应的发生比实施过敏试验更重要！

①

患者,男,50岁,风心,全麻下换二尖瓣。

②行抑肽酶过敏试验：278KIU

/20ml,iv.1ml(14u)

观察10min无异常

抑肽酶过敏试验阴性过敏性休克1例〔景卫山,等.

河南外科学杂志,2004,PLA153医院〕

③

随即：静脉缓注抑肽酶至1668KIU时

BP骤降至60/40mmHg

HR↓42bpm

SpO2测不出

Pawy38cmH2O面部潮红

④急救：苯肾200µg,血压不升肾腺素0.2mg,

血压回升苯海拉明20mg,

葡萄糖酸钙1g后恢复。

过敏试验并不可靠！

①

患者,女,50岁,全麻下乳癌根治术。

②术前无特殊,无过敏史;静复全麻平稳。

③70min(切皮后)开始输血定安(出血约300ml)4%琥珀明胶过敏性休克1例〔钟京,等.JofClin

Anesthesiol2005,21：215.

PLA306医院〕

20min后,BP降至70/50mmHg,HR增至120bpm

气道阻力增大。

拟为容量不足,加快输注(共800ml)

麻黄碱10＋15mg,多巴胺3mg

BP继降至40/20mmHg,HR增至148bpm

面潮红,上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。

④

治疗EN0.5mg,地米20mg,氢考100mg,葡萄糖酸钙1g

BP、HR迅速恢复平稳。

①

患者,男,8岁,全麻扁桃腺摘除术。

②术前无特殊,无过敏史。

③诱导用咪唑-依托-琥珀胆碱后插管顺利琥珀胆碱类过敏反应1例〔方开云,等.

中华麻醉学杂志2005,25：477.贵阳医学院附院〕

听诊双肺呼吸音弱,明显哮鸣音.气道阻力大.

SpO2100→80%

拟为导管过深.拉出少许.静注地米5mg.

哮鸣音渐消,SpO280

→

100%

医生要求手术.又注琥珀胆碱50mg.支痉复现.

④考虑类过敏反应,手术暂停.

①

患者,女,9岁,全麻,拟肠穿孔,剖腹探查术。

②术前无过敏史；但长期发热,T40oC,ECG有T波改变,肺炎。

③诱导用咪唑-芬-依托-阿曲库铵后,面罩给氧困难.阿曲库铵类过敏反应1例〔方开云,等.

中华麻醉学杂志2005,25：477.贵阳医学院附院〕明显哮鸣音.气道阻力大.

SpO295→80→37%,HR85→42bpm→室颤复苏成功,静注地米5mg,20min后好转.

因必须手术,又注阿曲库铵10mg.支痉复现.

静注地米5mg好转.改吸异氟醚完成手术.

④考虑类过敏反应.术后阿曲库铵0.1mg/ml皮试阳性.

①患者,男,16岁,ASD修补术。心功能Ⅰ级。

②术末停CPB顺利后静注魚精蛋白10mg,观察3min.无异。

③继注预定量魚精蛋白

魚精蛋白延迟性过敏性肺水肿1例〔陈宇,等.2005.

江苏省人民医院〕

20min

气道压报警Pawy16→40cmH2O

SpO2100%→80%SBP100→40mmHgHR110→40bpm

甲强龙500mg,EN2mg,紧急心外膜起搏,HR100,SBP60.

气管导管內涌出大量淡红色泡沫液(约1000ml),SpO260%.二次CPB1h,停机,再给魚精蛋白,险情复显！

EN0.05µg/(kg.min),正压通气,病情稍稳送ICU.

④结果第3天关胸,第5天肾衰,第8天自动出院.

①雄性鮭魚精子低分子蛋白质,70%为多肽类氨基酸②作用：与肝素结合,抑制抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ),肝素失活直接抑制室房结,可致冠脉痉挛.

③属异源蛋白,具有抗原性,可致严重过敏反应.血液动力学变化类型

Ⅰ型-快速低血压反应(1min出现,4min高峰,持续5-15min)；

Ⅱ型-速发性过敏或类过敏反应(少见)；

Ⅲ型-肺A高压反应(发生率0.2%)；

Ⅳ型-延迟性非心源性肺水肿反应(1-6h出现,支痉,