鼻窦炎病原菌及抗菌治疗

鼻窦炎病原菌及抗菌治疗概述一般认为健康成人的鼻窦处于无菌状态。鼻腔和鼻咽部有大量正常菌丛存在，包括：凝固酶实验阴性葡萄球菌、棒状杆菌属和金黄色葡萄球。急性细菌性鼻窦炎通常继发于上呼吸道病毒感染。多数急性细菌性鼻窦炎为单病原菌感染。主要的病原菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。由细菌感染导致的鼻窦慢性炎症病程一般在90夭以上。鼻窦炎的发病率美国2006年有3千多万18岁以上成年人患鼻窦炎，占美国人口14%；由此导致的抗菌药处方数量在所有抗茵药处方中占第五位(7％～12％)。因空气质量下降，发病率逐年升高我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在5-15%

细菌性鼻窦炎的病原菌上呼吸道感染症状在5～7夭左右加重或存在10天以上仍无好转迹象，则应考虑合并细菌感染的可能性，继发鼻窦急性炎症病程一般在30天以内。病原菌在体外培养中的浓度应达到1000个菌落/ml。鼻窦炎的主要病原菌包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、和卡他莫拉菌。成人急性细菌性鼻窦炎的病原多数(75％)急性细菌性鼻窦炎为单个病原菌感染，少数(约25％)为两个种属病原菌联合感染。主要的病原菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，分别占41％和35％，其他常见病原菌包括：厌氧菌(7％)、链球菌属(7％)、卡他莫拉菌(4％)和金黄色葡萄球菌(3％)等。成人急性细菌性鼻窦炎的病原与牙源性感染相关的急性上颌窦炎多为单一厌氧菌感染(50％)，需氧菌和厌氧菌混合感染也不少见(40％)，单一需氧菌感染少见(10％)。常见厌氧菌依次为：G‘杆菌、消化链球菌属和梭杆菌属；常见的需氧菌依次为：d溶血性链球菌、微需氧链球菌和金黄色葡萄球菌。半数病原菌(50％)为产内酰胺酶细菌(beta-Iactamase-producingbacteria，BLPB)。p内酰胺酶可通过打开药物的p内酰胺环而破坏其抗菌能力，细菌因而产生对抗p内酰胺类抗生素的作用。成人慢性鼻窦炎的病原菌Finegold等，近半数(48％)的慢性上颌窦炎为混合菌感染，单一需氧菌感染(44％)远多于单一厌氧茵感染(9％)。常见的需氧菌依次为：链球菌属、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌；常见的厌氧菌依次为：普雷沃菌属、厌氧链球菌和梭杆菌属。成人慢性鼻窦炎的病原菌Brook等报告多数慢性上颌窦炎为单一厌氧菌感染(56％)，其次为需氧菌和兼性菌混合感染(32％)，单一需氧菌或兼性菌感染少见(12％)。厌氧菌中多见的是：G-杆菌、消化链球菌属和梭杆菌属。主要的需氧主要的厌氧菌依次为：d溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和微需氧链球菌。其中，多数病原菌(75％)为产B内酰胺酶细菌。儿童急性和慢性鼻窦炎的病原菌多数慢性鼻窦炎患儿(60％)培养出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等常见病原菌。普雷沃菌属和消化链球菌属等厌氧菌感染也存在。急性鼻窦炎主要致病菌组成HuangWH.AmJRhinol.2004Nov-Dec;18(6):387-91.（包括厌氧菌）抗菌药物的临床药理学作用机制：①抑制细胞壁合成的药物：包括青霉索、头孢菌素和头霉素，还有万古霉素和替考拉宁；②蛋白合成抑制：包括氨基糖苷类，大环内酯类抗生素；③核酸合成抑制剂：如磺胺类药和喹诺酮类。抗菌药物的临床药理学基本临床药理学指标①T>MlC：②Peak：MlC比值③AUC：MIC抗菌药物的临床药理学急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归急性细菌性鼻窦炎危害：急性细菌性鼻窦炎若未治疗或治疗不当可造成不可逆转的改变及转变为慢性鼻窦炎1急性细菌性鼻窦炎易导致患者生活质量下降；同时增加患者经济负担慢性鼻窦炎的危害：慢性鼻窦炎严重影响患者生活质量慢性鼻窦炎常合并有获得性免疫缺陷症、囊性纤维化和哮喘，对于临床治疗是严峻的挑战3急性鼻窦炎迁延为慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎需规范化综合治疗对于慢性鼻窦炎是否需要抗菌治疗？2007年Otolaryngology–HeadandNeckSurgery一篇系统综述，2008年LancetInfectDis和Lancet各发表了一篇荟萃分析。治愈抗菌药物应用遵循3R原则RightPatient合适的患者正确的抗菌药物RightAntibiotic细菌性鼻窦炎莫西沙星恰当的时机RightTime经验治疗慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念慢性鼻窦炎规范治疗由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程手术目标和基本原则为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则特殊注意不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎症慢性鼻窦炎药物治疗后慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念时间概念手术前期(术前准备期)：7-14天手术中期(住院治疗期)：8-10天手术后期(术后随访期)：3-6月药物种类抗菌药物(莫西沙星、阿莫西林+克拉维酸、二代头孢)不提倡多种抗菌药物联合使用使用时间：术后2周停药全身糖皮质激素：一般情况下出院停药局部糖皮质激素：(3-6个月)内舒拿、雷诺考特、辅舒良全身\局部抗组胺药物：开思亭、恩理司、爱赛平等黏液促排剂(3个月)：吉诺通等中药类：鼻渊舒等(3个月)局部处理鼻内镜随访、局部清理的时机和技术经验性选择抗菌药物的原因由于缺乏充分的目标治疗的依据，其中最重要的是临床微生物学检查结果滞后合理经验性选择抗菌药物的意义及时、快速控制病情减轻病情对患者QOL的影响避免不必要的经济消耗1(过度