新华保险医保通系统交流(V1.0)

医保通系统交流北京尚洋易捷信息技术股份有限公司Contents1.公司简介2.医疗保险现状分析3.医保通系统介绍4.软件售后服务介绍5.我们的优势1.1公司简介尚洋易捷是一家专业提供医疗保险（医疗保险、工伤保险、生育保险）、新型农村合作医疗、医疗自助服务系统、医保通平台等信息化解决方案以及相关软件产品开发与服务的软件企业团队有着十五年以上社保和新型农村合作医疗行业信息化经验公司目前主要客户山西阳泉、长治；河北承德；吉林辽源、白城以及陕西全省新农合。公司已获得新三板审核通过，将于2015年6月2日正式在新三板上市挂牌（股票代码：832524，尚洋信息）公司与上市公司易联众（股票代码：300096）通过股权合作结成优势互补战略的合作伙伴。公司遵循以客户体验为中心，产品创新为驱动，专业化为准绳，为客户提供及时优质的服务2.1医保现状分析-业务背景2012年8月，发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）（以下简称“《指导意见》”），目的是进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。在《指导意见》中，明确了大病保险将由商业保险机构进行承办。同时要求承办大病保险的商业保险机构通过不断提升大病保险管理服务水平，为城乡居民提供“一站式”即时结算服务和异地结算服务，接受政府有关部门的监管和社会的监督，共同促进大病保险可持续健康发展。而《城乡居民大病保险系统》作为信息技术系统，在开展大病保险工作上，在承保、理赔、风险管控和监管等很多方面都可以有效提升大病保险的管理服务水平。2.2医保现状分析-业务分析一、城镇职工、居民大病医疗保险。城镇职工、居民大病医疗保险业务经办模式：主流两种。市级统筹模式（主流），县级统筹模式（少部分）。其业务经办部门为各地市县人力资源和社会保障部门的医疗保险经办中心。二、新型农村合作医疗的大病医疗保险。

当前业务经办模式，由以下三种模式，省级统筹模式(较少)，市级统筹模式(部分)，县级统筹模式(主流)。当前其业务经办部门为各地卫生局合疗办。三、企业补充医疗保险

企业根据自身情况为单位参保人员参加的企业补充医疗保险。四、团险城乡居民大病医疗保险业务由各商业保险公司受理。大病业务经办的模式要与当期城乡居民的基本医疗保障的业务模式匹配。大病基金筹集的主流模式为社保部门及合疗办代收。主流的理赔方式直接在定点医疗机构实时理赔的方式。也有部分为在商业保险公司进行理赔。2.3医保现状分析-大病基金筹集方式主流模式：居民一般是按年个人或家庭定额缴费，只补不退。太仓模式：农合一般从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办。居民大病缴费有的采用太仓模式。基金的筹集由合疗办或则社保机构集中收取，依据协议拨付给商业保险公司。2.3大病医疗保险待遇支付现状（一）注：这种模式商业保险公司缺少对病人过程的管理，是事后监督。2.4大病医疗保险待遇支付现状（二）注：这种模式完全以医保政策为准进行费用计算，

保险公司根据结算结果进行每个月的费用拨付。2.5优化后业务流程出院入院登记入院申报病人预警探访核实处方上传理培审核出院结算对基本基金已支付完毕进入大病基金支付的病人给给予报警提示，便于业务人员进行探访根据理培规则，进行理培审核2.6系统现状目前与上述业务相关的主要包括以下几类系统：1.新农合省级统筹系统2.新农合市级统筹系统3.新农合县级统筹系统4.城镇职工市级统筹系统5.城镇居民市级统筹系统6.城镇职工县级业务系统7.城镇居民县级业务系统8.定点医疗机构实时结算系统9.医疗机构HIS系统10.保险公司核心业务系统11.…….医保通系统在建设时需要与上述几类系统对接:大病保险的基金筹集及理赔数据一般在以上系统受理，通过以上系统发送相关数据到医保通平台。核心业务系统通过调用医保通平台相关服务，达到与核心业务系统数据同步于业务一致。3.1医保通系统关系图3.2医保通系统核心功能3.3系统主要功能3.4医保通系统关键技术3.5技术难点-理培业务流程3.6技术难点-自动审核规则3.7技术难点-理赔规则定义结算方式按项目结算按服务单元结算按病种结算按病历分型结算保险机构人员类别起付线费用总额基金已支付金额基金封顶金额按人头结算…………服务单元：服务人次和住院床日3.8技术难点-理赔算法引擎医保政策按项目结算按病种结算按总额预付按病历分型……收费项目药品目录住院次数…算法引擎基本基金限额基本基金已用额补充基金已用额病种预付总额病历分型政策分解算法引擎3.9技术难点-风险监控3.10软件部署与配置3.11系统安全4.1项目组织4.2项目管理4.3项目质量保证项目建设风险与保障

技术保障 公司提供强有力的技术保障，从硬件、网络、软件；设计、编码、测试、数据管理、实施、培训等方面提供整体的技术支持。确保技术能力的延续，为项目成功运行做好充足的技术储备。组织保障 完善的项目组织结构，明确的角色责任划分，详实的人员安排都为本项目进行了有效的组织保障。当出现人员意外变动时，应快速的做出调整，凭借多层次的人才储备体系，可及时对此进行响应。项目运营整体质量保证团队协调制度化管理设立三阶段过程管理工作模式 事前进行任务分析，制定开发计划并设定验收标准。 事中进行质量及进度检查，发现问题马上纠正解决，保证错误不扩散。 事后按照设定的验收标准进行验收。4.4项目成果项目阶段成果与文档项目启动会《会议纪要》制定项目计划《项目计划》需求《需求调研计划》《软件需求说明书》《用户界面原型》《评审记录》数据标准制定与完善《数据标准》《评审记录》分析设计《软件构架》《设计模型》《数据模型》《系统设计说明书》《数据库设计说明书》《评审记录》编码《编码规范》《评审记录》测试《测试计划》《测试用例》《测试记录》《测试报告》《Bug管理票》部署《部署计划》《安装程序》《软件》《源代码》《验收测试计划》《验收测试记录》《验收测试报告》《用户手册》《培训材料》《系统安装维护手册》系统培训《培训计划》《培训记录》《签到表》《培训反馈表》《培训报告》《培训服务确认书》系统运行《运行记录》《运行报告》软件调整与分发《软件使用说明》《软件》《安装程序》《用户文档》系统运行验收《运行验收计划》《运行验收记录》《运行验收报告》软件维护《售后服务记录》《售后服务确认书》4.5项目培训通用互联网发布最新系统使用指南，可提供实时交互的使用培训。根据不同人员属性，有针对性的分级培训，对于系统管理者进行技术强化培训。采用面对面培训方式，理论与实践相结合，充分让被培训人员在实际使用中掌握培训内容。集中培训分级培训远程支持4.6服务承诺现场服务远程维护电话咨询服务群根据系统规模以及维护量，指派专人在客户现场进行系统实时维护，确保系统的正常运行。在客户授权的情况下，我公司将有专人通过远程方式实时连接系统，直接解决系统问题。对客户进行7X24小时全天候技术支持。安排专业人员实时解决操作人员在使用过程中提出的问题。建立客户服务群，可与群内用户实时共同分享问题与解决办法，同时在线实时发布最新即时信息。5.1我们的优势行业优势 公司多年来一直服务于社保、医疗卫生等行业；同时近年来实施了多个地区（山西长治、阳泉、晋中、河北承德、吉林辽源、白城等）的社保系统（城镇职工、城镇居民医疗保险）与陕西省新型农村合作医疗省级平台，为500余家定点医疗机构提供社保结算服务。技术优势 自动定义接口数据的内容与格式，具有可扩展性、灵活性。 实现自动定义审核规则，可大幅减少工作量，提高审核效率和质量。 实现数据的