造血系统疾病

贫血小儿造血及血象特点正常造血Hematopoiesis血象特点Hemogram胚胎期造血中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期生后造血正常小儿造血特点

胚胎期造血

123456

78910(m)MesoblastichematopoiesisHepatichematopoiesisMedullaryhematopoiesis生后造血

骨髓造血(medullaryhematopoiesis)红骨髓婴幼儿期黄骨髓5-7y后潜在造血功能

髓外造血

(extramedullaryhematopoiesis)

婴幼儿“急救箱”

应激感染溶血性贫血体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞幼稚粒细胞正常小儿血象特点血容量多新生儿10%儿童8%~10%成人6%~8%

血细胞WBC两次交叉，七岁同成人RBC和Hb量变＋“质”变BPC基本同成人正常小儿血象特点WBC数量变化初生1周婴儿期8岁15～2012104～10(x109/L)WBC分类变化—四六两交叉七岁同成人

65%50%40%50%50~70%··

35%50%60%50%20~40%NL出生4~6d1~3y4~6y

学龄期

RBC和Hb的量变

出生10d2～3m12y

(age)

654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC生理性贫血生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏增多；加之婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2-3月时红细胞数降至3.0*1012/L，血红蛋白降至100g/L,出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。出生时偏低正常:100-300(x109/L)BPC变化—基本同成人贫血定

义

外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。贫血概述Anemia贫血分度

极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC数<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括号内为新生儿分度标准

病因分类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血)

红细胞丢失过多红细胞和血红蛋白生成不足▲造血物质缺乏缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、叶酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血▲其它感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等红细胞破坏增加▲红细胞内在异常●红细胞膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症PNH等。●红细胞酶缺陷：

G6PD缺乏、苯丙酸激酶（PK）缺乏●血红蛋白结构或合成障碍:

地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞外在因素●免疫性：体内存在破坏RBC的抗体，新生儿溶血症,自身免疫性溶血,药物性免疫性溶血等●非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC等红细胞丢失过多▲急性失血性贫血▲慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常

80~9428~3232~38大细胞

>94>3232~38正细胞

80~9428~3232~38单纯小细胞

<80<2832~38小细胞低色素

<80<28<32MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态分类贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关

1、一般表现

◆皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口唇、眼结膜)苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓

2、髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大

3、非造血系统表现

◆循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动;

重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动

◆免疫系统：免疫功能下降，易感染；小儿贫血的诊断

病史

◆发病年龄：出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性溶贫儿童期失血、再障、其他

病程经过和伴随症状●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：伴黄疸、血红蛋白尿—提示溶血；伴呕血、便血、血尿、瘀斑—提示出血性疾病；伴神经和精神症状如嗜睡、震颤等提示ViTB12缺乏；伴有骨病提示骨髓侵润性病变；伴有发热、肝脾及淋巴结肿大提示肿瘤性疾病

喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形RBC增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族或近亲中常有同样患者。体格检查◆生长发育：发育障碍和特殊面容◆营养状况：营养不良常伴慢性贫血◆皮肤、黏膜◆指甲、毛发◆肝、脾淋巴结肿大：是婴幼儿贫血常见的体征。肝脾轻度肿大--髓外造血；肝脾明显肿大脾大为主者提示遗传性溶贫，贫血伴有明显淋巴结肿大应考虑造血系统恶性病变--白血病、恶性淋巴瘤实验室检查

◆血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因

RBC和Hb判断有无贫血及程度

WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能或疗效判断

营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片

骨髓检查：对有些病有诊断价值(如白血病、再障、营养巨幼RBC贫血)。骨髓活体组织检查对白血病、转移瘤等骨髓病变有诊断价值。

血红蛋白分析检查：如Hb碱变性试验，Hb电泳、包涵体等，对地中海贫血和血红蛋白病的诊断有重要意义

红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）特殊检查红细胞酶活力测定抗人球蛋白试验(Coombs)自免溶贫血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)

基因分析常用贫血实验室检查步骤二系以上异常仅Hb下降血常规、涂片骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－再生障碍性贫血白血病溶血性营养性出血性喂养史、生化治疗反应骨髓涂片脆性、酶学Hb分析部位、凝血确定诊断常见贫血症状鉴别营养性贫血—

缺铁性、巨幼细胞性贫血

溶血性贫血—

新生儿溶血病、地中海贫血

再生不良性贫血—

再生障碍性贫血

贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大

小儿贫血的治疗原则

去除病因一般治疗药物治疗铁剂—ID

维生素B12、叶酸—

巨细胞贫皮质激素—

自溶、纯红再障联合免疫抑制—

再障输红细胞注意适应证、速度和量一般每次5-10ml/kg

极重度或合并肺炎：5-7ml/kg造血干细胞移植严重遗传性溶贫并发症的治疗急、慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等

营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血营养性贫血

营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。营养性缺铁性贫血铁的代谢

人体内铁含量及其分布

铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关，新生儿高于成人

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

分布

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁;铁的来源1.食物

血红素铁(动物性食物):铁吸收率高

含铁高且吸收率达10%~25%；

母乳含铁0.05mg/dl,

吸收率49%;

牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%；

非血红素铁(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%

食物铁含量、吸收率比较食物铁含量（mg/100g）

吸收率%菠菜2.91.3蛋黄6.53牛乳0.54黄豆8.27肉类3.425（10~70）母乳0.549~702.红细胞释放的铁：衰老红细胞释放的铁全部再利用3.铁的吸收和运转

吸收部位：十二指肠和空肠上段

吸收途径：肠粘膜细胞起调节作用促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐;

抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等;

影响铁吸收因素

4.铁的利用

◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合

未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织5.铁的储存6.铁的排泄极少排出，小儿约每日15µg/kg主要由肠道排出，少数经肾、汗腺、表皮细胞排出7.铁的需要量◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）◆各年龄儿总摄入量:<15mg·d病因先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁；铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂；生长发育过快：铁的吸收障碍

：食物搭配不合理，慢性肠道病。铁的丢失过多

：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等、憩室。发病机制缺铁对血液系统影响

铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞低色素贫血铁减少期(irondepletion,ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少。红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis,IDE)：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。

缺铁的病理生理过程分三期：

缺铁对其他系统的影响影响肌红蛋白合成。多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。免疫功能降低→易感染。临床表现

婴幼儿，起病缓慢

血液系统症状贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕髓外造血：肝脾淋巴结肿大3.非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统免疫运动系统心率增快、心脏扩大食欲减退异食癖呕吐腹泻口腔炎免疫力、运动耐力下降烦躁萎靡记忆力智力实验室检查1.外周血象

小细胞低色素RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大MCV、MCH、MCHCWBC、BPC多正常A.正常外周血象B.ID期C.IDE期D.轻度IDA期E.中度IDA期F.重度IDA期实验室检查2.骨髓象

1.增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。

2.各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。

3.粒、巨核系无异常。

4.胞外铁减少、胞内铁粒细胞数<15%A.

有核细胞增生明显活跃B.浆幼核老实验室检查3.铁代谢检查血清铁蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)红细胞游离原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期血清铁(SI)<60ug/dl转铁蛋白饱和度(TS)<15%IDA期总铁结合力(TIBC)>350ug/dl骨髓可染铁与RBC内碱性铁蛋白诊断喂养史临床表现外周血象铁代谢检查铁剂治疗有效骨髓Hb电泳初步诊断确定诊断证实诊断鉴别诊断1.地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大：红细胞：异型更明显、靶形，溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析；鉴别诊断2.维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血

顽固贫血，铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可见环状铁粒幼红细胞3.感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应

治疗原则：去除病因、补充铁剂1.一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。2.去除病因纠正不良饮食习惯和食物组成治疗慢性失血性疾病3.铁剂治疗特效药

口服：餐间口服为宜

二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，１mg/kg）。

＊注意影响吸收因素

药品名称剂型规格含元素铁量每日剂量硫酸亚铁0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合剂5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富马酸铁每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖浆3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亚铁0.3/片12%40~50mg/kg

糖浆0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亚铁0.1/片35%9~18mg/kg

多糖铁化合物150mg/胶囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用铁剂剂量表注射铁剂副作用多，慎用适应证口服铁剂治疗无效。口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；胃肠手术后无法口服者。常用剂型

山梨醇构椽酸铁复合物；肌注。

右旋糖酐铁复合物；肌注、静注。

葡萄糖氧化铁：静注。

铁剂治疗反应

12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加。

网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，

2~3周后下降至正常。

Hb：1~2周渐升，3~4周正常。如3周后Hb上升<20%，查找原因。正常后继用6~8周。■红细胞输注一般不输适应证：

贫血严重，尤其发生心衰者。合并感染者

急需外科手术者。

Hb>60g/L者，可不必输；Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞4~10ml/kg；

贫血愈重，每次输愈少。Hb<30g/L，等量换血；输注量：

预防加强卫生宣教，全社会重视措施

1.提倡母乳喂养；

2.喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配；

3.补充铁剂：早产儿生后２月。(nutritionalmegaloblasticanemia)营养性巨细胞性贫血定义由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、VtB12/叶酸治疗有效.病因摄入不足：母乳(母素食)、羊乳(叶酸)、辅食吸收障碍:内因子＋B12、小肠病变、药物需要增加：生长发育快、慢性溶血消耗过多或代谢障碍：感染、酶缺乏叶酸缺乏的原因

◆摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）；牛乳加热后叶酸造破坏。◆药物：长期广谱抗生素→结肠含叶酸的细菌被清除；抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)；长期抗癫痫药物。◆吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；◆需要增加：早产儿，慢性溶血；◆代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏。

发病机制B12、叶酸对血细胞发育影响还原酶/B12

叶酸四氢叶酸核苷酸/DNA合成巨幼细胞贫血细胞核分裂增殖障碍B12参与神经髓鞘脂蛋白形成临床表现多见6月~2岁儿童，起病缓慢。1.一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。2.贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。3.消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。4.精神神经症状：烦躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和

Babinski征阳性。

叶酸缺乏：神经精神异常实验室检查1.

外周血象大细胞正色素贫血RBC：大小不等、以大为主，嗜多色/嗜点彩中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断)Ret、BPC减少A.巨幼细胞贫血血象B.嗜碱性点彩红细胞实验室检查2.

骨髓象增生明显活跃，红系为主粒红系巨幼变，巨核系过分叶3.血清B12/叶酸浓度下降血清维生素B12和叶酸测定

VitB12<100ng/L(200-800ng/L)

叶酸<3µg/L(5-6µg/L)

其他血LDH↑

血胆红素中等升高(维生素B12缺乏)

尿甲基丙二酸含量↑(维生素B12缺乏)A.有核细胞