肩周炎诊断鉴别及康复治疗

肩周炎诊断鉴别

及康复治疗1主要内容肩关节解剖及功能肩周炎的临床表现及诊断肩周炎的鉴别诊断肩周炎的中西医治疗2肩关节解剖及功能3盂肱关节构成：关节盂和肱骨头球窝关节特点：灵活有余

稳定不足4盂肱关节主要骨性标志：肩峰喙突肱骨大结节

肩三角--肩关节穿刺5肩关节解剖及功能肩关节周围主要韧带：喙肩韧带喙锁韧带喙肱韧带肩锁韧带盂肱韧带稳定肩关节6肩关节解剖及功能肩关节主要韧带：喙肩韧带7肩关节解剖及功能喙肩弓：

喙突肩峰喙肩韧带

喙肩弓：横跨于肩关节上方，能防止肱骨头向上内方脱位。病理：肩峰撞击综合症8肩关节解剖及功能狭义：盂肱关节

广义：肩关节复合体9肩关节复合体肩锁关节三个解剖学关节胸锁关节

盂肱关节肩胛胸壁关节三个功能性关节喙锁关节肩峰下关节10肩关节复合体三个解剖学关节盂肱关节肩锁关节胸锁关节11三个功能关节肩胛胸壁关节喙锁关节肩峰下关节12肩关节复合体肩关节复合体是研究肩关节的生物力学及功能解剖的基础。肩关节是人体活动范围最大的关节。13肩峰下滑囊三角肌下滑囊肩胛下肌滑囊喙突下滑囊肩部滑囊14肩峰下(三角肌下)滑囊

肩峰下滑囊位于肩袖与肩峰之间。它有着减少肩袖与肩峰间的摩擦、润滑三角肌肌腱的作用。因而它一旦出现一些病变时，如发生炎症时，肩峰下滑囊炎及肩峰撞击症的发生。15肩关节周围肌肉群肩关节是人体具有活动范围最大的关节。背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、岗上肌等18块肌肉

16肩关节运动生理运动骨运动学肌肉收缩引起关节活动发生于三个平面用度数测量运动形式屈/伸，内收/外展，内旋/外旋上举、环转17肩袖肩袖肌肩袖旋转袖冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌的肌腱18肩袖19肩袖20肩袖

肩袖包绕在肱骨头周围，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上。21肩周炎临床表现及诊断22肩关节周围炎23一、概述定义：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的退行性变和急、慢性损伤，加之感受风寒湿邪致局部产生广泛性无菌性炎症，从而引起肩部的疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为主症的一种疾病。”五十肩”或“漏肩风”、“凝肩”。女性稍高于男性

，单侧多见。肩周炎的命名西医：肩周炎（1872）、冻结肩（1934）杜坡莱(Duplay)考德曼(Codman)中医：肩胛周痹《针灸甲乙经》、肩凝肩痛累月，肩节如胶连接不能举24研究现状高发年龄在40-60岁。故又称五十肩。据统计，临床发病率达20.6﹪.男女之比为1：3，左侧较右侧多。临床观心脏病察发现：患全身代谢性疾病、营养不良、、肺结核或精神病者，较常人高发。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长给患者带来极大的痛苦与不便。一般不遗留后遗症，但约10﹪患者出现远期问题。25病因病机静、老、伤、寒静：静而少动，缺乏运动老：肌肉、骨骼等组织的老年性退变。肝肾亏虚，气血不足：中医认为，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用。26病因病机伤：外伤、劳损：损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。寒：外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问·痹论》。在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。27病理分期急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重。冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续。缓解期或称恢复期：约经半年至1～1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如病前。

28临床表现29临床表现

急性期：这是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。

30临床表现慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态;。肩关节的各方向活动均比正常者减少50%-20%严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛，此时持续时间较久，通常为2-3个月。恢复期：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程短者l～2个月，可又发病可达数年。31诊断病史：有肩部外伤、劳损、或感受风寒史症状：肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发。初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐。32肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部或肘部扩散。功能障碍肩关节各向功能障碍。外展、内旋、后伸功能受限明显。主被动活动均障碍。出现“扛肩”现象。33诊断34严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作。

肌肉萎缩：肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。疼痛程度病程时间（6月）35查体1.望诊由于肩关节周围肌肉丰富，所以望诊时必须两侧对比检查。检查时两肩一定要裸出，对比两肩外形是否对称，高低是否一致，有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等情况。正常肩关节外形为浑圆形，若三角肌膨隆消失，呈“方肩”状，多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩。若肩肿高耸，多为先天性肩肿骨高耸症。除静观外，还要视其动态情况，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动障碍及其异常活动，如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”。36查体望关节肿胀？肩胛骨位置？37查体2.触诊首先要知道在肩部有几个骨性标志：肩峰、肱骨大结节、肩峰、喙突。还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部。除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端，可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。38查体触--压痛点斜方肌、前锯肌冈上肌（垂肩位、肱骨大结节上部）冈下肌、小圆肌（搭肩位、肱骨大结节中下部）肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小结节）肱二头肌长头腱（结节间沟）肱二头肌短头腱（喙突）39查体3.动诊：肩关节活动范围大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功。40活动度（ROM）检查前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）70°外旋（外展90º）90°内旋（外展90º）70°水平前屈135°水平后伸50°41查体检查外展与外旋时，让病人把手伸到头后部，触到对侧肩胛骨的内侧角。肩周炎病人外展受限，滑囊炎病人外旋受限。检查内旋内收时，让病人把手伸到头部前面对侧肩峰，进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角。滑囊炎或旋肌袖(特别是冈上肌)撕裂时，内收可能受限。42查体特殊检查

（1）搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。

（2）肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90°，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。

（3）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。43肩周炎鉴别诊断44肩周炎鉴别诊断肩部疾病肩外疾病45肩袖损伤冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌的肌腱46肩袖损伤外伤史：急性损伤史。痛：肩前方痛，肱骨大结节近侧、肩峰下间隙压痛。动：主动外展与前举范围均小于45°。被动活动范围无明显受限。肌肉萎缩：超过3周者，肩周肌肉萎缩，三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。主、被动受限。47肩袖损伤肩坠落试验：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。疼痛弧征：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。48肩袖损伤冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展30～60°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。49肩袖损伤50

肱二头肌长头腱鞘炎

起于盂上结节，经结节间沟、结节间韧带的深面（囊内肌腱）。

防止肩关节上脱位。辅助外展、外旋肩关节。51肱二头肌长头腱鞘炎痛：结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。动：扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。特殊检查：肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。肱二头肌抗阻力试验（+）X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。52喙突炎三根肌腱：

肱二头肌短头喙肱肌胸小肌三根韧带：喙肩韧带喙锁韧带喙肱韧带末端病：

53喙突炎痛：喙突压痛。动：主、被动略受限，但上举和外展功能一般正常。肌肉萎缩：不明显本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。54肩峰撞击综合症55肩峰撞击综合症56冈上肌腱炎肩峰下滑囊炎57冈上肌腱炎痛：肱骨大结节止点，局限性压痛。动：疼痛弧综合征阳性58冈上肌钙化性肌腱炎起病急，与外伤无关痛：红肿热痛明显，动：主被动活动完全丧失5960冈上肌钙化性肌腱炎61肱骨大结节撕托性骨折62肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎常继发于邻近组织的病变常常与“冈上肌腱炎”伴发。肿胀。痛：肩外侧深压痛，并向三角肌止点放射。动：肩关节外展、外旋为主，如外展超过60°反而疼痛减轻。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度63肩锁关节损伤外伤病史疼痛：肩锁关节压痛活动受限：外展为主特殊检查:琴键征64肩外疾病65颈椎病颈肩综合症。颈椎表现为主，伴有肩膀症状。66胸廓出口综合征

又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。本病是肩臂痛的常见病因之一。临床表现：典型的臂丛神经受压症是下干受压型，常见于中年妇女，男女之比为1∶3，20～40岁者占80%以上，主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还可能存在大、小鱼际肌萎缩。

67胸廓出口综合征查体：(Adsontest)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。辅助检查：

1X射线检查上肺部肿瘤、锁骨或第1肋畸形、第七横突过长和颈肋。

2血管造影血运障碍较重者，可行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受压、闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。

3肌电图检查。68臂丛神经炎

臂丛神经炎多发生青壮年,男性多见,有感染病史;肩周炎多发于老年,女性多于男性,无感染病史.臂栖神经炎常为急性发病,疼痛部位在锁骨上窝和肩部,疼痛为火烙样,有的为持续性,可阵发性加剧,疼痛可放射整个上肢,可出现不同程度肢体瘫痪,肌肉萎缩.并可出现多汗,浮肿,皮肤发绀等植物神经系统症状.有时病变还可以延及对侧,出现同样的症状;肩周炎为缓慢发病,疼痛部位在肩肱关节及周围的软组织,疼痛多为钝痛,无阵发性加剧,无肢体瘫痪及植物神经紊乱的症状,很少双侧同时发病。

臂丛神经干有压痛,,有力减弱,腱反射减低;肩周炎压痛点广泛,多在肩关节周围,肌力正常,无腱反射改变。

臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高,血加快;肩周炎化验检查常无改变。

69肩一手综合征

肩一手综合征是上肢植物神经功能异常引起的综合征;肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病。

肩一手综合征好发于情绪不稳定,对疼痛耐受差的青年人,心肌梗死,颈椎间盘病,肩关节疾病等可诱发此病;肩周炎多发于老年人,肩关节周围软组织慢性劳损或创伤,感受风寒等诱因均可导致该疾病的发生。

肩一手综合征主要症为肩,手痛,手指肿胀,僵直.皮肤亮,薄,干燥或多汗,发凉,指端发红但回血反应差,肩关节活动往往受限,但无局限性压痛;肩周炎主要症状为肩关节及其周围软组织疼痛,无手痛,肿胀及僵直表现,更无植物神经紊乱引起的各种症状,肩关节各个方向活动均受限,局部有广泛的压痛点。70肺尖部肿瘤肺沟瘤（Pancoast肿瘤）：发生于肺尖部恶性肿瘤肿瘤浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压症状，有时易误诊为肩周炎，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，肺X线片即可鉴别。特别注意：肩部疼痛是本病来诊时的重要首发症状，疼痛剧烈，夜间加重。如乎忽视胸部X线检查，极易误诊为本病，据报道误诊率达80%.应引起高度重视。CT及MRI可进一步明确诊断。71臂丛区神经源性肿瘤

常误诊为“肩周炎”，“颈椎病”，MRI是显示臂丛神经病变的优良方法。72肩关节结核

1.常伴有肺结核。

2.常有低热、消瘦等全身症状。

3.多发生于成年人，但任何年龄均可见到。

4.血沉加快，达50mm/h以上。

5.X线见骨质明显疏松、骨质破坏及死骨形成。

73肩周炎74治疗初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复重点：重在功能的恢复被动运动松解粘连急性期的治疗（疼痛）制动与休息：减少活动及负重，避免患侧卧位药物：消炎镇痛、肌松理疗：电疗、温热疗、磁疗等针灸、推拿：放松缓解痉挛局部封闭：痛点、神经76慢性期的治疗（冻结）功能锻炼：运动治疗棍棒、滑轮、爬墙、徒手等药物理疗推拿及关节松动关节腔注射：扩张、消炎镇痛麻醉松解术——冻结比较严重者77恢复期的治疗功能锻炼：运动治疗理疗肌力训练78治则初期：活血、通络、止痛后期：松解粘连，滑利关节取穴及主要部位肩