机械通气与呼吸治疗

机械通气机械通气-直观的定义

呼吸机控制和/或辅助下的呼吸机械通气的基本功能支持对象：通气和/或氧合障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段历史回顾BjornIbsen第一次使用正压通气治疗呼吸衰竭的医生（InthefirstICUintheworld）这项新技术的应用使脊髓灰质炎的病死率从1952.7的87%下降到1953.3的15%因此1953年3月是机械通气的生日ActaAnaesthesiolScand2003;47:1190-1195历史回顾机械通气病人病死率的比较死亡/病人病死率病人/死亡病死率COPD6/1155%5/2719%神经系统疾病35/4576%5/2619%肺炎5/771%5/1050%药物中毒2/633%1/250%其他28/3388%8/1457%总数75/10276%24/7930%69年(ICU)机械通气Chest1972；62：94-9766－68年机械通气机械通气的今天机械通气发展到今天，从最初肺脏通气功能的支持治疗开始，发展成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能障碍综合征的重要治疗手段。正压呼吸机基本构造呼吸机本质是一种气体开关。控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能。正压呼吸机工作原理机械通气的生理目标1、维持适当的肺泡通气2、改善或维持动脉氧合，纠正低氧血症，提高氧气输送，这是机械通气的最重要的生理目标3、维持或增加肺容积4、减少呼吸肌做功机械通气的临床目标纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒缓解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫防止或改善肺不张纠正呼吸肌群的疲劳手术或麻醉，保证镇静和肌松的安全降低全身或心肌的耗氧量稳定胸壁机械通气临床应用指南(2006)意识障碍呼吸形式严重异常呼吸频率>35～40次/min或<6～8次/min

节律异常自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和氧合障碍:PaO2<50mmHg

充分氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高

pH动态下降机械通气无绝对禁忌症相对禁忌症气胸——进一步压缩不全的肺组织咳血——湿化恰当，纤毛上皮的廓清功能肺大疱——控制压力，保护性通气策略低血压及心力衰竭——补足容量，小潮气量快频率有创机械通气的程序建立人工气道（插管）实施机械通气（上机）撤离机械通气（脱机）拔出气管导管（拔管）机械通气方式接口/口含管鼻/面罩喉罩气管插管气管切开经鼻经口设备

机械通气通路的建立保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量维持有效通气防止误吸,保护气道允许有效吸痰供紧急情况下给药目的气管插管：解剖标志动作轻柔插管深度成人

:22+/-2cm

儿童/婴儿

:12+年龄/4cm(经口)儿童/婴儿

:15+年龄/4cm(经鼻)能在正压通气时完成封闭即可，以减少对气管粘膜的压迫，对小儿尤其要注意

充气量五看二听三感觉接呼吸机或手控呼吸

看

气管导管是否有水雾形成胸廓是否起伏腹部是否膨隆呼吸末CO2波形气道压力

感觉

按压胸廓感觉有否强、热气流喷出

气囊阻力顺应性大小

听

双肺呼吸音和腹部有无气过水声判断位置

（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启再插入导管，以保护声门、减少喉头水肿

（2）防止牙齿脱落误吸（3）防止气囊滑脱（4）检查导管的位置

（5）防止插管意外

注意事项小结连接呼吸机正压通气两种基本通气类型定容（容量控制）通气模式：以“潮气量”为目标控制气流，完成通气定压（压力控制）通气模式：以“压力”为目标控制气流，完成通气如何实现气流的控制要设置两个变量气流的大小气流的形态：方波、减速波、正弦波..气流的形态定容预设流速（潮气量、吸气时间），压力波形。送气达预设容积后停止送气，靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。气道内压和肺泡压是从属变化定压预设：支持的压力

呼吸系统阻力两者共同决定潮气量

减速波

气道压是独立参数通气容积是从属变化的

VT与肺顺应性和气道阻力相关VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加P顺应性

V潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化“定容”优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压“定压”优点

什么是通气模式？通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制

通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配

机械通气的模式呼吸机的呼吸功患者的呼吸功指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸触发：由什么启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行切换：通气由什么终止？吸气向呼气如何转换？靠设置容量、时间或流量来进行术语

定压通气定容通气完全控制PCVVCV

PSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV

机械通气的模式机械通气的模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择

选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持模式的选择

初始设置通气参数的调整潮气量的设定在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）；在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；最终应根据血气分析进行调整。呼吸频率的设定呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定。成人通常设定为12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPi增加。最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。流速调节理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要。成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用减速波或方波。吸呼比I：E设置I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平。适当的设置能保持良好的人-机同步性。自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2。控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。触发灵敏度调节一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min。合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下。设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。呼气末正压通气(PEEP)呼气末正压通气（PositiveEndExpiratoryPessure,PEEP）增加肺泡内压力、气道平均压和功能残气量。呼气末使小气道开放，有利于二氧化碳排出；增加功能残气量，利于氧合；改善通气/血流比值；增加肺泡压，减少渗出。主要用于纠正低氧血症和对抗PEEPi，常规3-5cmH2O。

ARDS低位拐点为8-12cmH2O，>15cmH2O可影响血流动力学稳定及引起呼吸机相关肺炎。COPD为PEEPi的85%左右。

临床常用通气模式PB840HowistheMechanicalVentilationEmployedinICU？美国西班牙阿根廷巴西智利葡萄牙乌拉圭总数机械通气7474431541226068441638AC%3462684072442547SIMV%67945-206PS18111010534215SMV+PS341373117135225PCV7661529-7常用的机械通气模式AmJRespirCritCareMed2000;106:1450-1458辅助/控制通气（A/CV）辅助控制通气（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合。当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。辅助/控制通气（A/CV）

触发:压力、流速或时间

控制:容量切换:时间基本参数：

触发灵敏度、频率潮气量、吸气流速、波形吸气时间、吸呼时比辅助/控制通气（A/CV）的特点A-C为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息。CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。控制呼吸（IntermittentPositivePressureVentiliation,IPPV）：同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。在触发窗（triggerwindow）内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气。在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。指令呼吸是以预设容量（容量控制IMV）或预设压力（压力控制IMV）的形式送气。同步间歇指令通气（SIMV）

同步间歇指令通气（SIMV）特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学负面影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；可用于长期带机的患者的撤机；压力支持通气（PSV）压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV）属于部分通气支持模式，是患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。压力支持通气（PSV）

压力、流量触发压力控制流速切换基本参数

–触发灵敏度

–支持压力呼气触发灵敏（ETS）压力支持通气（PSV）适用于呼吸中枢正常的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；如当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平及/或根据流速波形，调整呼气灵敏度以改善人-机不同步；持续气道正压（CPAP)持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）病人有自主呼吸的情况下，在整个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的正压气流。吸气时可减少呼吸功，呼气时具有PEEP作用。适用于呼吸中枢功能正常者，因肺内分流增加而致低氧血症。易引起通气不足，对血流动力学影响大，一般应用为10～15cmH2O。

双相气道正压通气（BIPAP）BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间比均独立可调，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；BIPAP通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧合；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。双相气道正压通气（BIPAP）

时间触发压力控制时间切换

+自主呼吸基本参数

–高、低相压力

–高、低相压力持续时间BIPAP=双水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸、呼周期无必然联系呼吸机治疗中的问题1、报警原因气道高压报警气道低压报警通气不足报警呼吸频率过快报警吸氧浓度报警呼吸机工作压力不足报警管道、人工气、气管、肺、胸腔漏气、自主呼吸漏气、人机对抗人机对抗2、人机对抗

人工气道不适应，恐惧心理气道分泌物，咳嗽呼吸模式、参数设置不当原因发热、耗氧增加支气管痉挛、气胸、胸腔积液心功能不全、容量不足呼吸管道积水病情加重

对策（一）简易呼吸器过渡，适量镇静剂排除管道积水、漏气气管套管通畅、吸痰调整呼吸模式和参数对症处理：降温、解痉、闭式引流等对因处理：改善心功能、补充血容量纠正低蛋白血症、加强抗感染应用呼吸抑制剂、肌松剂禁用呼吸兴奋剂

对策（二）报警界限设置Paw：4~40cmH2OMV：4~15L/minR：<30次/分Ta：8~10秒呼吸机报警处理总结

最重要的解决方法是将患者与呼吸机脱开,并用简易呼吸器进行人工通气.若患者情况改善,问题即在于呼吸机.若患者无改善,问题即在患者身上.机械通气的撤离脱机常用的筛查标准导致机械通气的病因好转或去除PaO2/FiO2>150-200mmHg、PEEP<5-8cmH2O、

FiO2<40-50%；动脉血pH值>7.25；COPD，动脉血pH值>7.30、PaO2>50mmHg、FiO2<0.35血流动力学稳定，没有心肌缺血的动态变化，没有低血压，不需要或只需要小剂量血管活性药物治疗有自主呼吸能力，自主咳痰能力好。MechanicalVentilationinARDS.AState-of-the-ArtReview.Chest.2007;131;921-929若患者不能通过筛查，则不应该进入脱机程序常规脱机方法

自主呼吸试验（SBT）SBT判断患者自主呼吸功能的有效方法；基本方法：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察自主呼吸情况、各项生理指标变化，判断自主呼吸能力，为撤机提供参考。SBT的实施可采用以下三种方式：1）T管法：直接断开呼吸机，T管吸氧2）CPAP：5cmH2O3）PSV：5-7cmH2OSpontaneousBreathingTrials:ShouldWeUseAutomaticTubeCompensation?RESPIRATORYCARE2010,55(5):640-642.评估SBT三分钟SBT：T、CPAP、PSV终止SBT，转为机械通气指征