细菌分类与药敏解读(2015-7-15)

细菌分类与药敏解读杨青浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室为什么要了解葡萄球菌肺炎链球菌肠球菌头孢曲松革兰阳性菌革兰阴性菌外膜肽聚糖细胞膜周质空间细菌的分类细菌的形态球菌杆菌螺菌弧菌螺形菌葡萄球菌的分类已被命名有37个种血浆凝固酶试验

(+)：金黄色葡萄球菌猪葡萄球菌、中间葡萄球菌

(-)：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)

表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路邓葡萄球菌等Staphylococcuslugdunensis（路邓葡萄球菌/里昂葡萄球菌）

isanimportanthumanpathogenthatcausespotentiallyfatalendocarditis,osteomyelitisandskinandsofttissueinfectionssimilartodiseasescausedbyStaphylococcusaureus.7链球菌分类根据溶血分类根据链球菌细胞壁中多糖抗原分类可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又若干型。如A群可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型来自人类β-溶血性链球菌化脓链球菌：A群链球菌化脓性：淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、痈、脓疱疮等局部和皮下组织感染，其他系统感染包括扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、产褥热、中耳炎和乳突炎中毒性：猩红热变态反应：风湿热和急性肾小球肾炎。无乳链球菌：B群链球菌正常寄居于妇女阴道和人体肠道，带菌率可达30％左右，可引起新生儿感染（败血症和化脓性脑膜炎），成人B群链球菌感染包括菌血症、心内膜炎、皮肤和软组织感染及骨髓炎停乳链球菌似马亚种：C群、G群致病性与化脓性链球菌相似肺炎链球菌肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原体之一。草绿色链球菌：

缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群、血液链球菌群亚急性心内膜炎龋齿牛链球菌（尤其是Ⅰ型牛链球菌）：引起菌血症与胃肠道肿瘤有关，也是心内膜炎的病因，并从脑膜炎患者分离到猪链球菌（S.suis）：已报道对猪致病的猪链球菌可引起人的脑膜炎13肠球菌属1群： 鸟肠球菌（E.avium） 类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 解糖肠球菌(E.saccharolyticus)

灰黄色肠球菌（E.gilvus） 病臭肠球菌（E.malodoratus） 淡黄色肠球菌（E.pallens）2群： 粪肠球菌（E.faecalis） 屎肠球菌（E.faecium） 鹑鸡肠球菌（E.gallinarums） 铅黄肠球菌（E.casseliflavus） 蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群： 殊异肠球菌（E.dispar） 坚韧肠球菌（E.durans） 海氏肠球菌（E.hirae） 猪肠球菌（E.porcinus） 鼠肠球菌（E.ratti）4群： 驴肠球菌（E.asini） 盲肠肠球菌（E.cecorum） 硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群： 哥伦比亚肠球菌（E.columbae）其他阳性球菌微球菌属气球菌属颗粒链球菌属乳球菌属孪生球菌属无色藻菌属（明串珠菌属）片球菌属对万古霉素天然耐药革兰阳性杆菌棒状杆菌属奴卡菌属李斯特菌属（头孢菌素耐药）丹毒丝菌属（万古霉素耐药）需氧芽孢杆菌属（炭疽、蜡样）红球菌属（马红球菌）分枝杆菌（结核与非结核、麻风杆菌）革兰阴性球菌奈瑟菌属（淋病、脑膜炎）卡他莫拉菌莫拉菌属G-杆菌肠杆菌科大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌粘质沙雷菌弗氏枸橼酸杆菌摩氏摩根菌变形杆菌普罗威登斯菌属。。。。非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌粪产碱杆菌罗尔斯顿菌无色杆菌伊莉莎白菌人苍白杆菌丛毛单胞菌食酸菌金黄杆菌黄杆菌弧菌气单胞菌霍乱弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌拟态弧菌创伤弧菌嗜水气单菌豚鼠气单胞温和气单胞菌杀鲑气单胞菌维罗纳气单胞菌苛养阴性菌嗜血杆菌属艾肯菌属心杆菌属金氏杆菌属药敏解读药敏试验结果耐药机制解释药敏结果受限于测试药敏种类、MIC折点根据专家规则：1.对结果评论：推导2.对不合适的结果不报告3.编辑（敏感中介/耐药;中介耐药）

中介、耐药敏感、中介合理判断需具备的条件

正确鉴定细菌有助于对天然耐药机制的确定有助于发现“新”的耐药机制有助于分析耐药的程度和重要性

了解抗菌药物的作用机理了解细菌的耐药知识药敏方法1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位

2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位MIC50MIC90结果报告敏感(Susceptible)表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。中介(Intermediate)表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药(Resistant)“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β-内酰胺酶)天然耐药（IntrinsicResistance）相当于获得性或突变耐药某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征临床无效通常无需药敏试验出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏结果错误确认敏感怎么办？（低水平表达）肠杆菌科细菌天然耐药肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。沙门菌和志贺菌对β-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床治疗无效，不应报告敏感。肠杆菌科细菌天然耐药细菌氨苄西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林替卡西林一代头孢菌素：头孢唑林，头孢噻吩头霉素：头孢西丁，头孢替坦二代头孢菌素：头孢呋辛四环素/替加环素呋喃妥因多粘菌素B，黏菌素弗劳地枸橼酸杆菌RRRRRR克氏枸橼酸杆菌RRR产气肠杆菌RRRRRR阴沟肠杆菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亚菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇异变形杆菌RRR潘氏变形杆菌RRRRRR普通变形杆菌RRRRRR雷氏普罗维登斯菌RRRRRR斯氏普罗维登斯菌RRRRRR粘质沙雷菌RRRRRRRR小肠结肠炎耶尔森菌RRRR假结核耶尔森菌R非发酵菌天然耐药非发酵菌对青霉素（包括氨苄西林、阿莫西林）、一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林）、头霉素（头孢西丁、头孢替坦）、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福平天然耐药。细菌阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟氨曲南亚胺培南美罗培南厄他培南多粘菌素B黏菌素氨基糖苷类四环素/替加环素环丙沙星甲氧苄啶复方新诺明氯霉素磷霉素鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌R※※RRRRR洋葱伯克霍尔德菌复合群(CLSI)RRRRRRRRRRRRRRR洋葱伯克霍尔德菌复合群（EUCAST）UCAST）RRRRRRRRRRRR铜绿假单胞菌RRRRRRRRRR#嗜麦芽窄食单胞菌RRRRRRR※RRRRR*RR木糖氧化无色杆菌RRR脑膜败血伊丽莎白菌人苍白杆菌非发酵菌天然耐药*嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素阳性菌天然耐药细菌夫西地酸头孢他啶头孢菌素（除头孢他啶）氨基糖苷类克林霉素奎奴普汀-达福普汀万古霉素替考拉宁磷霉素新生霉素磺胺类腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR头状葡萄球菌RR其他葡萄球菌R链球菌属R粪肠球菌RRRR*RRR鹑鸡肠球菌\铅黄肠球菌RRRR*RRRR屎肠球菌RRRR*RR棒状杆菌属R产单核细胞李斯特菌RR明串珠菌属\片球菌属RR乳杆菌属（部分菌种）RR多枝梭菌\无害梭菌R*肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药，如对高浓度氨基糖苷类敏感，可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用细菌常见耐药机制产生灭活酶作用靶位改变膜通透性改变泵出机制其他机制β-内酰胺类抗生素抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs）细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对β-内酰胺类抗生素的敏感性不同耐药机制葡萄球菌属主要耐药机制产生β-内酰胺酶mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a药敏解读青霉素敏感

所有β-内酰胺类药物敏感青霉素耐药苯唑西林敏感

耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感苯唑西林耐药所有的β-内酰胺类耐药

除头孢吡普(Ceftobiprole)、头孢洛林（ceftaroline)链球菌属β-溶血链球菌包括A、B、C、G群

青霉素敏感氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感草绿色链球菌

青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）需测定氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟（或头孢曲松）MIC肺炎链球菌

苯唑西林纸片≥20mm青霉素敏感（MIC≤0.06ug/ml)

苯唑西林纸片＜20mm需测定青霉素及相关β-内酰胺类MIC青霉素耐药（产生镶嵌型PBP）肠球菌属耐药机制青霉素结合蛋白的改变产生β内酰胺酶（非常少见)药敏解读头孢菌素天然耐药氨苄西林耐药脲基青霉素、碳青霉烯类耐药Bush,K,andG.A.Jacoby.2010.Updatedfunctionalclassificationofß-lactamases.Antimicrob.Agents.Chemother.54:969-976β-内酰胺酶肠杆菌科、铜绿、不动杆菌2010AAC/Studies/临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。SirotD.JAntimicrobChemother.1995;36:19超广谱-内酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)检测ESBLs●ESBLs表型检测不是最理想的

1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs

例如-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutation2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行ESBL+AmpC酶CLSI肠杆菌科头孢菌素的折点与临床疗效不完全一致2010CLSI对肠杆菌科折点修改药物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010MIC法纸片法MIC法纸片法<=S>=R>=S<=R<=S>=R>=S<=R头孢噻肟8642314142622头孢唑肟8642014142521头孢曲松8642113142319头孢他啶83218144162117氨曲南83222154162117头孢唑啉832181414S21282319AmpC酶特点能水解除碳青霉烯类、四代头孢菌素以外的所有β-内酰胺类抗生素不被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，可被氯唑西林抑制碳青霉烯是治疗阴性菌感染的最后一道防线青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶穷则变，变则通，通则久----《易经》浙大一院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感性变迁不动杆菌耐药性（CHINET数据）%year碳青霉烯类耐药机制孔道蛋白丢失ESBLs+AmpC酶外排泵碳青霉烯酶碳青霉烯酶是指能够明显水解至少亚胺掊南或美罗培南的一类β内酰胺酶碳青霉烯酶A类酶KPCIMIGESNMCSMEB类酶VIMIMPSPMGIMNDMD类酶OXA主要碳青霉烯酶细菌KPC-2IMP-1IMP-4VIM-2NDM-1KPC-2+VIM-1IMP-4+NDM-1肺炎克雷伯菌（118）81(68.6%)—2(1.7%)2(1.7%)1(0.8%)2(1.7%)2(1.7%)大肠埃希菌（21）2(9.5%)—1(4.8%)—1(4.8%)——阴沟肠杆菌（16）1(6.3%)—1(6.3%)—1(6.3%)——粘质沙雷菌（10）2(20.0%)——————产气肠杆菌（8）3(37.5%)——————弗氏柠檬酸杆菌（5）1(20.0%)1(20.0%)—————植生拉乌尔菌（2）2(100%)——————其他（6）———————碳青霉烯酶的主要生化特性注：○：高水平；□：低水平；△：不水解流感嗜血杆菌产TEM－1型β-内酰胺酶（少数ROB型）是最常见的耐药机制。对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林耐药，对含酶抑制剂复合制剂及二、三代头孢菌素敏感少见的β-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药(BLNAR株)，或者β-内酰胺酶阳性而阿莫西林/克拉维酸耐药（BLPCAR），是由于一种或多种PBPs改变所致，应认为对含酶复合制剂、头孢克洛、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋辛和氯碳头孢耐药，即使某些BLNAR株对上述制剂在体外显示为敏感氟喹诺酮类属化学合成抗菌药，对阴性菌、阳性菌均有较高的抗菌活性拓扑异构酶IV(parC,parE)拓扑异构酶II(gyrA,gyrB)耐药机制染色体介导（高水平耐药）靶位点拓扑异构酶发生突变（parC、gyrA）外膜孔蛋白丢失及外排泵表达质粒介导（低水平耐药）

靶位点保护蛋白QnrAAC(6’)-Ib-cr水解酶

（水解环丙沙星和诺氟沙星，不水解左氧氟沙星）QepA和OqxA外排泵葡萄球菌和草绿色链球菌氧氟沙星或环丙沙星耐药左氧氟沙星或莫西沙星敏感

表明至少grlA(parC)发生突变，应提示临床左氧氟沙星或莫西沙星耐药表明grlA(parC)和gyrA发生突变

所有氟喹诺酮类耐药肠杆菌科环丙沙星耐药（gyrA或合并parC突变）

所有氟喹诺酮类耐药

氨基糖苷类抗生素与细菌30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区A部位结合，抑制细菌蛋白质的合成。耐药机制膜通透性改变或外排泵高度表达靶位点改变，16SRNA甲基化酶钝化酶：

乙酰转移酶（AAC）核苷转移酶（ANC）磷酸转移酶（APH）葡萄球菌属卡那霉素耐药阿米卡星耐药妥布霉素耐药卡那霉素和阿米卡星耐药庆大霉素耐药所有氨基糖苷类耐药肠球菌属和链球菌属高浓度庆大霉素S或高浓度链霉素霉素S

可与敏感的青霉素类或糖肽类联合用药高浓度庆大霉素R或高浓度链霉素R

联合用药无效

大环内酯类、林可霉素和链阳霉素红霉素是14元环（克拉霉素）和15元环（阿奇霉素）的代表性药物机制基因红霉素克林霉素链阳霉素泵出mefRSS改变核糖体(诱导)ermRS*S*改变核糖体(结构)ermRR结构型R结构型erm=红霉素核糖体甲基化*需要诱导展现耐药“DTest”阳性，诱导型的克林霉素耐药阴性，泵出mef介导的红霉素耐药铜绿假单胞菌抗菌药物SIRMIC头孢他啶816322环丙沙星1241好耐药群关注MIC标本:胸水

诊断:肺气肿

铜绿假单胞菌阿米卡星 4S氨曲南 >32R头孢吡肟 >32R头孢他啶 >32R环丙沙星 >4R庆大霉素 4S亚胺培南 >8R美罗培南 >8R哌拉西林三唑巴坦 >128/4R妥布霉素 4S

MIC(µg/ml)

问题:选择哪个抗菌药物铜绿假单胞菌

CLSI折点(MICµg/ml)药物SuscIntRes阿米卡星≤1632≥64庆大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16CLSIM100-S22Table2A.≤0.51