性咨询和性治疗

性咨询和性治疗

第一节

性咨询与性治疗的发展史定义：性咨询和性治疗是在心理分析治疗和行为治疗的理论基础上发展起来的针对性功能障碍（包括部分性心理障碍）的咨询治疗手段和方法的总称。特点：性咨询和性治疗是适应新的“生理－心理－社会”的医学模式而产生，通常不包括药物、手术和理疗等特定的医学治疗手段。重点：性功能障碍症状的克服和消除上，而不在于改变不良的心理和性领域之外的生活。也不包含器质性疾病导致的性功能障碍。一、心理分析阶段弗洛伊德首先性本能是人类一切本能中最基本的东西，是维持个体生存和种族繁衍所不可或缺的一种能量，而性功能障碍是潜意识的内心与婚姻冲突所引起的一种心理疾病。其次个人的性冲动在童年受到压抑和挫折，他成年的性行为与非道德联系起来，在青春期开始加速的社会化过程就进一步促进这种联系。再次一个成年人能否在没有“依恋焦虑”的状态下进入成人相互关系，取决于本人早年相互关系的性质和发展状况，尤其是与父母中异性方之间的关系程度。人格发展障碍理论：在人类性驱力/性冲动有意识和潜意识的关系中，如果性冲动被抑制，可以通过性功能障碍和其他症状表现出来。心理治疗的目的就是使这些冲动能够通过成年性行为得以充分的表达。沙利文霍妮精神分析文化流派（社会学派）精神分析疗法弗洛伊德精神分析文化流派的共同心理治疗观强调社会文化因素对性心理和性行为障碍中的发病作用。重视家庭环境及多年经验在性心理疾病乃至人格形成中的巨大作用。强调性心理治疗过程中自我整合和调节作用。需要长期、复杂的精神分析，耗时过长，疗效不肯定，故逐渐退出性治疗的主流地位。二、行为疗法阶段马斯特斯约翰逊《人类性功能障碍》行为疗法与心理疗法截然不同：它的基础是行为学和学习理论。行为治疗流派的共同治疗观性问题的形成是人在成长过程中在学习过程中条件反射的形成或习惯的建立受到不应该有的干扰。治疗宗旨在于改变患者过去形成的错误观念和错误行为方式，也就是对患者的性科学知识和观点的再教育过程。将人类性行为视为是一种自然的本质，性治疗的重点在于使之适应这种自然性，让患者掌握针对自己性问题的特殊训练方法与性技巧－性感集中训练。只重视症状的消除，不对心理进行应有的探索，对病因的研究有限，远期疗效欠佳。性感集中训练－勃起功能障碍和早泄的首要性心理治疗手段非生殖器性感集中训练：双方裸体，互相触摸、爱抚、亲吻，但不接触生殖器。通过非语言的交流来克服焦虑和恐惧心理，逐渐激发性感，最终激发性欲。生殖器性感集中训练：已经过1－2周的非生殖器性感集中训练之后，以触摸和爱抚性器官为主，以达到勃起为度，不应急于插入，以充分建立勃起的信心。阴茎插入训练：使阴茎插入阴道并维持勃起，不应有其他任何动作，即插入训练不在于要完成一次完整的性生活，应让女方占主动。三、新性治疗阶段卡普兰《新性治疗》新性治疗论的治疗观将性反应定义为三组，即性欲期、兴奋期和高潮期，进一步区分了造成性障碍的近期或远期心理原因。近因是指新发生的抑制性机制，如操作焦虑；远因是指幼童时期潜意识冲突。性症状是抵制潜意识冲突的防御机制，其基本源于焦虑，而焦虑可以以不同的方式在性欲期、性兴奋期和性高潮期表现出来。注重心理动力技术和行为技术的协调与平衡，性治疗的目标是有限的，主要目的是缓解患者的症状，尽可能不涉及病人的内心冲突和人际交往挫折。既避免了心理治疗的冗长过程又克服了行为治疗不注重内心冲突，大大提高了临床疗效。四、多样化阶段反应了人类对性治疗的普遍需求反应了各种治疗都有自身局限性

第二节

性咨询与性治疗的基本原则性咨询：是由从事这项工作的专业人员向来访者提供某种方式的服务，帮助他们应付在性方面遇到的种种困难。听患者倾诉焦虑、不和谐。使患者获得充分的性知识。寻找解决性问题的对策。提高患者对性关系适应力。性咨询的特点性咨询不是看病和治疗，专业人员和来访患者是平等关系，不象医生对病人那样具有权威性。性咨询不是一般的谈话和聊天，需要建立来访者对专业人员的特殊人际关系，需要共情以巩固这种关系。性咨询不是在大庭广众下进行的，宜在安静、安全、安宁的咨询室里进行，要严格保密。性咨询建议夫妻或配偶同时进行，专业人员可以观察夫妻之间的心理动力学变化，利于他们共同接受建议。性治疗：传统性治疗在解决患者性问题时往往不考虑患者和伴侣的亲昵关系，而新的性治疗治疗是把患者性功能障碍的原因定位于患者当前性际遇所体验到的操作焦虑。操作焦虑：是指患者由于在性活动中担心失败而产生的自我观察和监视的情绪反应，又称旁观者焦虑。性咨询和性治疗：不能严格分开，患者存在的问题可以是观念、心理问题，也可以是完全的医学问题。现代性治疗的基本原则共同参与专业医师通过询问和检查患者的性态度和性行为，找出问题，制定治疗目标，注重患者对性和性乐趣所持的消极态度。积极消除患者的操作焦虑，鼓励患者感受伴侣间的性享乐，不应为性治疗制定任何既定的目标。医生为患者设计在家庭条件下实施针对性很强的性感集中训练作业，以改变患者以往的性行为偏差和错误方式，加强对性感受、性需求和性技巧的有效交流。医生要批改作业，然后进一步设计新的训练作业。医生要积极鼓励患者努力改变既往具有破坏性的性生活方式和性角色，使患者在咨询和治疗中又足够的时间进行充分的交流和提问。医生对患者的训练作业不能一成不变，要使病人在不断积累性科学的基础上，能够不断认清自己在性态度中的偏差问题，以便医生采取更有针对性的治疗。第三节现代性咨询与性治疗的主要方法综合治疗为主研究表明：有1/3－1/2的性咨询和治疗学家认为性的咨询和治疗实践是折衷主义的或综合主义的。因此不拘泥于学派，旨在追求更高的疗效和更好的服务。实践过程中，性咨询和治疗所表现出来的复杂性和操作上的难度。具体的派别和疗法一、行为治疗1、背景和理论基础心理动力学派行为主义学派人本主义学派人的一切都是学习而来的，“疾病行为”本质上是由于错误的学习而导致的失调行为和结果。行为治疗就是借助特定的方法和技术消除学到的“疾病行为”，建立正当行为方式。2、治疗基本原理经典条件反射操作性条件反射模仿学习原理（1）经典条件反射原理非条件反射引起特定反应的刺激称非条件刺激，由非条件刺激引起的反射称非条件反射。由人为因素造成引起特定反应的刺激称条件刺激，由条件刺激引起的反射称条件反射。条件反射条件情绪反应男孩对黄毛狗产生恐惧反应，称为恐惧条件反应相似的条件刺激引起相同的条件反应。条件反射泛化条件反射消退当条件刺激反复出现而非条件刺激不出现时。（2）操作条件反射原理斯金纳箱主动做出一定的动作得到强化而建立起的条件反射称操作条件反射。正性和负性强化随着行为的发生，出现了对该个体有利的结果，这个结果的增加导致该行为的增强。随着行为的发生，移除了对个体不利的结果，导致该行为增强。行为消失行为消失发生在先前被强化的行为不再得到强化的时候，结果是行为的减少和停止。操作性行为和反应性行为消失爆发：行为消失前所经历的现象。指得不到强化的行为在频率、强度和维持时间上暂时增加或出现异常行为。由行为结果所控制，同时包含了对结果的处理。由前提因素控制，同时包含了对前提的处理。（2）模仿学习原理华生学习理论通过试验，华生认为：行为是学习的结果，所有的行为都是通过条件反射的方式学习来的。模仿学习理论学习的产生是通过模仿过程而获得的。虽然个体通过简单的观察学会某些行为，但为使个体运用这些行为，必须运用强化手段。模仿学习的步骤进一步演示和给以反馈，直到模仿者在各种相关情景中都能表现正确的行为。示范指导演习反馈影响模仿学习的因素被模仿者的特征与模仿者相似，则模仿学习其行为的可能性就越大；被模仿者知名度越高，则模仿越有可能发生。模仿者的某些特征，如具有依赖型、缺乏安全感、易于接受暗示等特征的情况下，模仿越有可能发生。模仿者的参与程度，主动参与比被动观察更有利于模仿的发生。3、性行为治疗的机制（1）性问题的形成机制行为治疗学派认为：性问题的形成是人在成长过程中在学习过程中条件反射的形成或习惯的建立受到不应有的干扰，以及不恰当的学习，不良认识的建立等因素造成，是一种习得的行为，可以通过行为治疗的方法重新学习的。强奸偶遇性问题被斥责社会文化家庭教育（2）性行为治疗的基本原则沃尔帕于1958年创立了源于学习理论的行为治疗。未受过充分的教育或受到不适当的错误教育。经学习获得的或经重新学习获得的。性反应是自然非条件性的反应。性功能障碍是学习获得的抑制。（3）性行为治疗的基本过程调查病情、病因、性心理发育、人格特征、婚姻状况、性态度和性行为方式等，进行必要的行为观测记录和行为分析。根据行为治疗的基本原理（经典条件反射，操作条件反射、模仿学习）对不同的性问题设计出针对性、科学性、可操作性、可观察性的行为治疗方法（行为处方）进行治疗。开始阶段主要是缓解焦虑，随后是行为重建，评估治疗过程和治疗效果，适时调整方案。4、行为治疗基本方法（1）系统脱敏法——20世纪40年代末，沃尔普通过实验发现：让一个可以引起患者焦虑的刺激因素反复在患者面前暴露，同时让患者全身放松予以对抗，从而使这一刺激因素失去引起焦虑的作用。（2）现实脱敏法（接触脱敏法）类似于系统脱敏疗法，只是病人是逐渐暴露在真实的而非想象的真实事件之中。在治疗恐惧和恐怖症上现实脱敏法要优于系统脱敏法，现实生活中证实的成功要超过想象的，而且成功容易被强化。（3）放松训练自律性神经兴奋躯体反应：肌肉紧张、心跳加快、呼吸加快，手足发冷。放松训练的躯体反应：减轻肌肉紧张，减慢呼吸和心跳节律，使手足温暖。具体训练方法有：渐进式肌肉松弛法腹式呼吸法注意力集中训练法行为放松训练法（4）冲击疗法（满灌疗法）把能引起患者极大恐惧的刺激暴露给患者，置他于极恐怖的场景，图物极必反的效果，从而消除其恐怖情绪。本法比脱敏疗法简捷，它是迅猛的引起患者极强烈的焦虑或恐惧反应，不再予以强化，最后迫使导致强烈情绪反应的内部动力因素逐渐减弱乃至消失，情绪反应随之减轻或消除，即消退性抑止使用注意：患者心理承受能力、生理健康状况、实施条件，安全措施。否则有负面作用。（5）厌恶疗法通过附加某种刺激的方法，使患者再进行不适当行为时，同时产生令人厌恶的心理或心理反应。反复实施，使患者与不适当行为建立条件反射联系，因此取消刺激后患者仍会因为条件反射的存在而放弃不适当的行为。常用厌恶刺激：电刺激、催吐药，强烈光线、尖锐的噪声、针刺、憋气、羞辱等。（6）内隐致敏法当患者欲实施合或正在实施不良行为时，在想象中主动呈现某种可怕或令人厌恶的形象，致使两者形成条件反射，达到控制行为的治疗目的。本法的疗效不如直接的厌恶刺激，因为想象的厌恶刺激难以生动逼真，故而厌恶体验不深刻。本法的负面作用也不如厌恶疗法，因为非真实的刺激不如真实刺激印象鲜明，而且想象的刺激可以到自己所不能接受时自行终止。（7）认知行为疗法认知行为疗法是通过矫正患者的思想、信念和态度，改变患者的行为，达到治疗的目的。斯金纳人们的思考也是一种行为，即内部言语的行为，它与外部言语行为——说话并无本质区别。认知行为疗法超越了经典行为疗法的定义，它通过解决内部的言语行为和想象活动，达到改变外部行为的目的，它仍是依据条件反射学说。几种著名的认知行为疗法埃利斯合理情绪疗法情绪对某种刺激的反应之间有一个重要的中间过程——认识。治疗过程在于发掘和了解认识，使患者学会观察自己的思维、情感和行为，最终能够改变非理性信念，达到改变情绪和行为的目的。贝克认知疗法情绪障碍的认识模型包含浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设，而这种假设可为日后某种严峻的生活事件所激活，从而产生大量负性自动想法。治疗在于让病人认识并能察觉自己的负性自动想法，自行验证假设。与认知行为疗法相关的重要认识认知治疗是向患者提供信息和教育策略的延伸，但它把注意力直接放在改正患者认识过程中的消极态度目标上，改变患者内心世界早已生成的、根深蒂固的思维模式和消极观念。认知治疗是性治疗医师的重要手段，也是使用最多的理论和方法，患者对此方法的接受程度也较其他方法多。认知治疗的关键是对具体方法和时机的选择，要根据患者的具体情况来定夺。（8）生物反馈法米勒1960年通过用主观意志控制自主神经研究，利用操作条件反射的方法引出自主神经活动，使生物反馈法成为现实。将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能加以描记，受试者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏和躯体功能，促使相应生理功能恢复。反馈仪（9）阳性强化法（奖励法）行为是通过学习获得的，一个学到的行为持久是因为被它的结果所强化，阳性疗法便是为了建立并维持一种需要的行为（目标行为）设立相应的奖励手段作为该行为的结果使之得以强化的疗法。强化物代币疗法精神疗法二、综合治疗综合治疗的含义医师首先要选择适合于患者的特定方法，挑选不同的治疗理论和技巧，把不同的理论和方法结合成一个整体。这些理论和方法必须有实用效果，能使临床医生在面临各种实际问题时能灵活有效的加以应用。这些理论和方法能帮助医师对患者的性问题的性质有一个全面的理解，包括其与社会、家庭、人际等各方面的相互关系和作用。综合治疗所面对的性问题性焦虑体谅感危机性对象选择性发育是否正常手淫是否正当性心理障碍性偏好障碍性身份障碍性功能障碍勃起功能障碍性欲异常综合治疗的治疗目标和策略性内容行为感觉幻想情绪相互关系的追踪和解决随机应变是综合治疗的基本策略三、阴茎海绵体内药物注射与心理及行为治疗相结合诊断和治疗男性勃起功能障碍的一种方法，采用向阴茎海绵体内注射血管活性物质（具有扩张动脉血管的药物）使得阴茎勃起。海伦.卡普兰认为：这种注射治疗有助于克服患者对性治疗的阻力，反过来，性治疗也可以克服对注射的阻力。阴茎海绵体内药物注射治疗的意义对于渴望治疗但又寻找各种借口破坏治疗的患者，注射造成的勃起可以克服他们的阻力。克服对治疗结果的畏惧，他们对勃起既渴望又畏惧。化学勃起将使病人面对所畏惧反应。对畏惧注射的人，不能交流的人或太关心自己表现的人可增强其自信心，怀疑性感集中训练的患者可以通过此法消除疑虑。对于伴侣也有帮助，因为对阳痿男子存在怨恨敌意的伴侣对性治疗存在阻力，总是觉得自己对男性缺乏吸引力。四、催眠疗法运用心理暗示的方法使患者的心理意识活动的状态进入催眠状态，然后治疗者对患者进行治疗的方法。患者进入催眠状态后，将在催眠师的暗示下暴露处内心底的真实想法，被压抑的感情和早已遗忘的经历。随后催眠师对患者存在的心理障碍进行解释和诱导并予以纠正。催眠疗法在治疗中的应用，无论是西方还是中国均存在争议，其效果