卒中相关性肺炎共识解读

卒中相关性肺炎共识解读第一页，共三十二页，2022年，8月28日共识的形成2010年4月29日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。2010年6月24日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就《中国卒中相关性肺炎专家共识》进行热烈讨论，并基本达成一致。2010年8月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了《中国卒中相关性肺炎专家共识》终稿。2010年11～12月份《卒中相关性肺炎专家共识》成文在《中华内科杂志》发表.第二页，共三十二页，2022年，8月28日卒中相关性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)福州市第二医院神经内科蒋小玲第三页，共三十二页，2022年，8月28日卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年出血性卒中15%～25%

其中

缺血性卒中75%～85%存活的卒中病人达600万～700万，其中3/4有不同程度的残疾魏岗之.应重视脑卒中的综合预防[J].中华神经科杂志,2002,35:257-258.吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志2003,24(3):236-239.第四页，共三十二页，2022年，8月28日死亡原因

文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率为11.49%

中枢性衰竭29.45%

死亡原因肺部感染28.08%

急性肾衰19.18%

急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).第五页，共三十二页，2022年，8月28日2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.第六页，共三十二页，2022年，8月28日疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差第七页，共三十二页，2022年，8月28日MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络第八页，共三十二页，2022年，8月28日会厌谷滞留吞咽障碍、误吸导致肺炎

误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留第九页，共三十二页，2022年，8月28日卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）Stroke.2005;36:2756-2763.平均在40%左右第十页，共三十二页，2022年，8月28日吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-2763第十一页，共三十二页，2022年，8月28日定义

原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。第十二页，共三十二页，2022年，8月28日研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别第十三页，共三十二页，2022年，8月28日临床诊断

脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。第十四页，共三十二页，2022年，8月28日卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。 第十五页，共三十二页，2022年，8月28日恰当的抗菌治疗

——到位而不越位！第十六页，共三十二页，2022年，8月28日SAP的抗生素治疗

--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第十七页，共三十二页，2022年，8月28日n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林/克拉维酸、青霉素酶复合制剂、三代头孢菌素酶复合制剂、碳氢霉烯特治星、三代头孢菌素+阿米卡星联治疗临床有效率达79%

第十八页，共三十二页，2022年，8月28日49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭状菌军团菌等非典型病原体未检出头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗

第十九页，共三十二页，2022年，8月28日2007年IDSA

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ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。第二十页，共三十二页，2022年，8月28日可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不动杆菌

MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐

推荐：β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略

第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日针对常见SAP病原菌药敏情况对比2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.5第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂

头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物大肠埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220)其它克雷伯杆菌(n=31)变形杆菌属(n=20)阴沟肠杆菌(n=68)枸橼酸菌属(n=23)不动杆菌(n=211)铜绿假单胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志.2002;2(1):1-9.李家泰,李耕,王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性细菌耐药性监测研究.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045.李家泰,李耕,齐慧敏等.2002－2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测.中华检验医学杂志.2005;28(1):16-26.第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日舒普深对产ESBL细菌的体外抗菌活性更强头孢哌酮/舒巴坦对产ESBL细菌的耐药性较低L.Strachounski,I.Edelstein,A.Narezkina,etal.Invitroactivityofcefoperazons/sulbactamvsamoxicillin/clavulanicacidandpiperacillin/tazobactamagainstextendedspectrumβ-lactamase(ESBL)-producingstrainsofEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae.2002；12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases(ECCMID):P1413.26.936.748.185.781.9大肠埃希菌(n=49)肺炎克雷伯菌(n=160)R+I（％）以上数据来自俄罗斯21家医院细菌耐药性监测（1997-1998年）。第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.