药敏及PKPAD基础知识彭明

2016-03-27彭明抗菌基础知识目录12345药敏基本知识PK/PD基础知识如何解读检验科数据细菌学与临床相关性革兰阳性菌革兰阴性菌外膜肽聚糖细胞膜周质空间细菌的分类大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌粘质沙雷菌弗氏枸橼酸杆菌摩氏摩根菌变形杆菌普罗威登斯菌属。。。。铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌粪产碱杆菌罗尔斯顿菌无色杆菌伊莉莎白菌人苍白杆菌丛毛单胞菌食酸菌金黄杆菌黄杆菌霍乱弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌拟态弧菌创伤弧菌嗜水气单菌豚鼠气单胞温和气单胞菌杀鲑气单胞菌维罗纳气单胞菌G-杆菌肠杆科细菌非发酵菌弧菌气单胞菌5/77

0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00痰尿血分泌物脓液眼部创口胆汁咽拭腹水排泄物阴道脑脊液其他标明来源的细菌中，前五位的细菌来源为：痰、尿、血、分泌物、脓痰标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主全国细菌标本来源情况各类标本中的常见病原菌各类标本中的常见病原菌细菌的耐药特性细菌的耐药特性舒普深与三代头孢比较1.广谱、深谱：舒普深是唯一的三代头孢与酶抑制剂复合制剂。他扩大了三代头孢抗菌谱。总体来说舒普深是唯一针对铜绿假单胞菌、不动杆菌、ESBLs和厌氧菌有效的抗生素。2.低诱导：从历年耐药监测数据来看，舒普深是目前唯一总体耐药率低于40%的抗生素。由于三代头孢都是产酶的高诱导剂，而三代头孢滥用是目前诱导引发ESBLs增加细菌耐药的重要原因，三代头孢因限制使用。3.高效：舒普深的中的舒巴坦能够抑制具有水解三代头孢的ESBLs。舒普深对于产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌敏感率高达90%以上。疗效卓越，在治疗HAP上受到美国胸科协会和感染协会发布的HAP指南的推荐。舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂

头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物大肠埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220))其它克雷伯杆菌(n=31变形杆菌属(n=20)阴沟肠杆菌(n=68)枸橼酸菌属(n=23)不动杆菌(n=211)铜绿假单胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志.2002;2(1):1-9.李家泰,李耕,王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性细菌耐药性监测研究.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045.李家泰,李耕,齐慧敏等.2002－2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测.中华检验医学杂志.2005;28(1):16-26.目录12345药敏基本知识PK/PD基础知识如何解读检验科数据细菌学与临床相关性药敏试验•药敏试验定义：使用体外方法测定抗菌药物抑制病原微生物生长的效力。•主要目的：预测体内抗菌效果•评价参数：MIC(最低抑菌浓度)——在体外能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度。药敏试验微生物学试验中的一个重要部分，用来定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性。根据试验方法的不同，折点可以用浓度(mg/L或µg/ml)或抑菌圈直径(mm)来表示。通常情况下，所有的药敏试验均需要折点（或称为解释标准）来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给临床医生。折点1.纸片扩散法（S，I，R）：以mm为单位

药敏方法2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位舒普深折点敏感(Susceptible)表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。中介(Intermediate)表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。耐药(Resistant)“耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如β-内酰胺酶)结果报告相当于获得性或突变耐药某种细菌所有或绝大多数菌株具有的特征临床无效通常无需药敏试验出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏结果错误确认敏感怎么办？（低水平表达）天然耐药（IntrinsicResistance）由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。超广谱-内酰胺酶

目录12345药敏基本知识PK/PD基础知识如何解读检验科数据细菌学与临床相关性PK/PD：是抗感染药理国际学会（ISAP）定义的用于抗感染药物的专用术语PK：机体对药物产生的处置作用包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PD：药物对机体产生的生物效应包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD基本概念达峰时间（peaktime,Tmax）：

药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间峰浓度（peakconcentration,Cmax）：

药物吸收过程中的最大浓度血药浓度－时间曲线下面积（曲线下面积）：（areaunderthecurve,AUC）

描述吸收到体内药物的总量PK/PD基本概念——PK的参数抗菌药物的PK/PD给药体内药物浓度随时间改变非感染部位的药物浓度变化感染部位的浓度变化毒性效应杀菌或抑菌效应

药代动力学

药效学AdaptedfromCraigWA.1998.CID.26:1-10.吸收分布代谢抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗生素PK/PD分类抗生素药效学与药代动力学关系研究PK/PD相关参数药－时曲线及药物浓度与治疗作用关系各类抗生素PK/PD参数Beta内酰胺类药物的PK-PD目标DrusanoGL.2004.NatRevMicrobiol.2:289.*菌数有3个log倍数降低药物游离药物%Time>MIC抑菌(%)杀菌*(%)头孢菌素35-4060-70青霉素类3050碳青霉烯类20-3030-40增加每天给药次数延长点滴时间增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药%T＞MIC的最大化

T>MIC90(%)舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效MIC=64MIC=32MICS16I32R64头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较目录12345药敏基本知识PK/PD基础知识如何解读检验科数据细菌学与临床相关性1732株变形杆菌属耐药率（%）1.5 1.62.12.52.93.34.57.39.19.922.525.431.432.239.749.554.665010203040506070亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦美罗培南头孢西丁头孢哌酮/舒巴坦厄他培南阿米卡星头孢他啶头孢吡肟替加环素哌拉西林庆大霉素氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟环丙沙星头孢呋辛复方磺胺甲噁唑氨苄西林耐药率（％）耐药率较低，＜10%产与非产ESBLs奇异变形杆菌的耐药率（%）耐药率 耐药率抗菌药物产ESBL(331株)非产ESBL(1051株)抗菌药物产ESBL(331株)非产ESBL(1051株)阿米卡星11.42.8头孢哌酮/舒巴坦4.21.2庆大霉素52.021.7头孢西丁6.31.8哌拉西林52.513.3亚胺培南2.20.9哌拉西林/他唑巴坦2.50.9美罗培南2.80.9头孢唑林98.745.4厄他培南9.71.2头孢呋辛92.722.0环丙沙星80.433.4头孢噻肟94.414.0复方磺胺甲噁唑90.049.1头孢他啶14.53.5呋喃妥因97.498.4头孢吡肟28.23.9替加环素19.58.516511株大肠埃希菌耐药率（%）0.5

0.91 1.23.445.4

5.67.313.628.128.846.650.358.959.16262.871.6861009080706050403020100替加环素亚胺培南美罗培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦呋喃妥因磷霉素头孢西丁头孢吡肟头孢他啶庆大霉素氨苄西林/舒巴坦环丙沙星复方磺胺甲噁唑头孢噻肟头孢呋辛哌拉西林氨苄西林耐药率（％）耐药率较低，＜8%产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）耐药率耐药率抗菌药物产ESBL(9210株)非产ESBL(7301株)抗菌药物产ESBL(9210株)非产ESBL(7301株)阿米卡星5.42.1头孢哌酮/舒巴坦7.42.8庆大霉素54.336.7头孢西丁16.110.2哌拉西林94.841.4亚胺培南0.61.3哌拉西林/他唑巴坦3.63.2美罗培南0.61.3头孢唑林99.127.9厄他培南1.01.5头孢呋辛98.016.5环丙沙星71.442.7头孢噻肟98.514.0复方磺胺甲噁唑67.448.3头孢他啶44.58.6磷霉素10.43.5头孢吡肟44.57.2呋喃妥因6.74.1替加环素0.60.411308株克雷伯菌属耐药率（%）10

6.3910.510.912.113.413.916.122.422.624.629.129.243.348.248.147.302030405060替加环素阿米卡星亚胺培南厄他培南头孢西丁美罗培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素头孢他啶复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦哌拉西林头孢噻肟头孢呋辛耐药率（％）耐药率较低，＜17%产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）耐药率耐药率抗菌药物产ESBL(3369株)非产ESBL(7895株)抗菌药物产ESBL(3369株)非产ESBL(7895株)阿米卡星13.17.2头孢哌酮/舒巴坦24.212.4庆大霉素53.811.9头孢西丁22.78.3哌拉西林94.824.2亚胺培南11.510哌拉西林/他唑巴坦19.311.6美罗培南14.013.1头孢唑林97.928.5厄他培南9.811.3头孢呋辛96.622.1环丙沙星40.114.6头孢噻肟97.721.3复方磺胺甲噁唑66.114.1头孢他啶56.216.2呋喃妥因50.731.5头孢吡肟48.211.5替加环素9.35.32.49.414.414.91