输血病历质控整改措施

输血病历质控整改措施篇一：住院病历的整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的缘由及改进措施住院病历环节质量缺陷的缘由及改进措施打印病历的质量缺陷与掌握病历是记录疾病发生进展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和治理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进展医疗事故鉴定的，推断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优20XX历书写以来，书写格式统一标准，文字清楚，阅读便利，治理暴露出的缺陷和缺乏，也不容无视。一:电子病历常见质量缺陷及缘由分析电子病历常见质量缺陷张冠李戴局部医生过分依靠电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至常常消灭男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，常常应用同一模板，很少有差异，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析力量。病历的内在质量不高电子病历的模式化，标准化，统一化确实避开了入院记录中一般工程的漏项，首次病程记录不标准，各级医师查房记录不完整等方面缺乏，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应留意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应留意与某种疾病相鉴别”，排列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的病症，体征，试验室检查等方面进展个体化分析，因而没有到达鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。病程记录不准时甚至超前完成国家卫生部和中医药治理局公布的《病历书写根本标准》明确规定，对病情稳定的患者，3程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能依据规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进展反复复制，消灭病程记录一连数次内容完全一样，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加3电子病历缺陷的分析医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担当。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的生疏，认为病历书写不少医生图省事便利，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后冲突，内容部真实，反映不出患者的实际病情。医师的医疗水平不高三生中较普遍存在医学根底理论薄弱，文化素养偏低，他们对上级医师查房时所表达的内容不能充分理解，股无法准确进展书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。上级医师重视不够局部主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进展签名认同，未进展必要的具体指导。电子病历质量缺陷的掌握加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对来院的三生进展岗前培训，内容包括：病历书写根本标准；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培育他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。寻常对全院医师进行三基训练，提高全体医师的根底理论，根本技能，促进病历内涵质量的提高。充分发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担当成员。每周对本科室出院病历进展科室自查，觉察问题准时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进展抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进展最终把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历准时退回并限时修改。使用甲级病案率到达95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历实时监控力度由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进展监控。对未能准时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信赐予提示。只有抓好环节质年医师依据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺每年进展病历展评会，评出最正确与最差病历。总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：20XX20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX1296225091.961210在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体状况如下：1、应标识页码局部空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易识别；3、主诉不标准，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、医患沟通不到位。医患沟通状况在病历中记录过分简洁，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复状况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到准时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要连续组织学习有关法律法规和标准，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写根本标准》等法律法规。进一步强化法律意识，要使宽阔医护人员娴熟把握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严峻性，保证病历的时效性，留意病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我掌握关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，准时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历〔包括运行病历和归档病历〕进展检查和质量评定，对缺陷病历准时整改，确保无乙、丙级病历消灭。5、要加强病历质量的考核和日常治理，进一步健全质量治理组织，充分发挥质量治理组织的作用，定期对住院病20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查30091.7%，医院病历治理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量状况进展了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再觉察缺大项和明显涂改等现象，归档挨次也较标准，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体状况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易识别，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不标准；4、病历中现病史记录内容简洁，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不全都；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗打算等流于形式，过于简洁，或者过于烦琐没有重点，未表达上级医师真实水平。6、术前预备状况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺当、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等状况的记录；观看工程记录不够细1、切实提高思想生疏，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写标准》。3、各科要加强沟通，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互沟通、学习、争论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求准时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批判，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇二：医院输血科质量安全治理与持续改进方案医院输血科质量安全治理与持续改进方案1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血治理方法〔试行〕》、《临床输血技术标准》等有关法律和规范。考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核方法；血治理委员会，负责临床输血的技术指导和监视治理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。②定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血治理方法〔试行〕》、《临床输血技术标准》等有关法律和标准并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务力量；③制订临床用血的治理每年组织医院医护人员进展临床输血学问培训考核，使医护人员把握输血根本学问；⑥每月召开质量与安全治理和持续改进工作会议，对存在的问题准时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准24小时配血、供血效劳的力量，满足临床需要，无非法自采供血。考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员把握工作制度与操作规程的状况及备案。改进措施：①加强输血科力量建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要；②与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要到达3天急症用血量，具备24小时为临床供给输血效劳的力量；③严把质量关，输血科血液完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。依据卫生部《采供血机构和血液治理方法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检查标准3：建立输血质量全程监控，严格把握输血适应症，科学、合理用血。考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施：①不断充实、改进、完善临床用血治理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全；②加强血液入库、核对、穿插配血和出库的技术操作标准和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全；③加强输血适应症的宣传，使医护人员娴熟把握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥9090％的质量指标；④输血科每月对临床用血状况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题准时反响意见或通报。4：制定、实施掌握输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。考核方法：查看掌握输血感染方案及实施状况；工作人掌握输血感染的方案；②严格执行报废血液处理规定；③贮血冰箱每周消毒一次〔75%酒精〕，并进展细菌学监测，杜绝不合格医疗用品购入和使用；⑤输血完毕后血袋按规24毁记录。5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：①输血前，做好临床输血申请单所查检验输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全；③输血科工作人员从接收标本、穿插配血、发放血液要严格按临床输血技术标准严格操作，不得有误；④病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历；⑤急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记20XX⑥加强输血科工作人员医院感染学问的教育，做好输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。篇三：20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX持续整改措施20XX1-6136630091.7%，医院病历治理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量状况进展了检查，现将检查病历质量较去年有所提高，没有再觉察缺大项和明显涂改等现象，归档挨次也较标准，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体状况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易识别，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不标准；4、病历中现病史记录内容简洁，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不全都；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗打算等流于形式，过于简洁，或者过于烦琐没有重点，未表达上级医师真实水平。6、术前预备状况