血细胞异常形态分析

血细胞涂片常见异常形态分析及技巧一、概述:（一）血细胞形态学基本概念

血细胞形态学是血液病基础诊断与血液学检验的重要项目

●正常人的血液及造血器官中，各种血细胞的数量有一定的正常范围，不同血细胞及细胞发育的不同阶段有一定形态结构特点。●观察血细胞形态和数量及其比例的变化来研究造血器官的结构和功能是血液学的重要组成部分，是诊断造血系统疾病最基本、被临床普遍应用的最简便实用的检查方法。

●在造血系统疾病发生造血功能紊乱，引起血细胞形态学的量和质的改变。在临床各科某些原发性疾病患者出现继发性血液学形态学的病理改变，籍以了解患者机体状况如感染（细菌、病毒、寄生虫、药物）等反应。

●血细胞形态学检查是为临床提供诊断依据，应备有患者的临床表现基础检查初步诊断的病历摘要，以便进行形态学检查。

●血细胞形态学检查应包括外周血和骨髓两部分组成，必须平行进行检查。外周血细胞改变往往反映骨髓病变的重要信息，有利于诊断。

●疑似血液病和血液学检查异常情况不能只依赖使用血细胞分析仪做血常规检查而废弃镜下血涂片细胞形态学检查的错误倾向。

(二）细胞形态学检查方法

1．光镜细胞形态学；2．细胞化学染色：3．相差镜检查：4．荧光显微镜检查5．电镜（透射/扫描）观察细胞超微6．骨髓组织病理学检查是对骨髓涂片检查的一个重要补充，相互补遗提高诊断水平。

（三）血细胞形态学检验在血液学及临床应用：

●是临床血液病诊断与治疗及临床医学检验学的基础工作。●血细胞形态学适用于临床血液病诊断的基础诊断快速简捷的要求。●当前血液病不能单凭临床与形态学作出诊断，必须以临床和血细胞形态学为基础，将免疫学、细胞遗传学及分子生物学新知识、新技术应用到血液学中。

●血细胞形态学诊断技术正在进入显微图象软件时期：（四）形态学诊断与血液学检验及专业人员素质

●普遍存在临床与实验室知识面分离现象●具备临床与细胞形态学等实验室技术、知识的双重本领及其相互融合十分重要。●随着血液分析仪普及和档次升高而忽视废弃形态学检查的错误倾向。●形态学诊断是十分费时、细致、艰苦的工作，来不得半点虚假●树立起临床疾病的正确思维程序，遵循循证医学起到“纲举目张”的功效。二、形态学与血液检查与自身特性（一）血常规检查

●用自动化仪器提高工作效率，

●为使结果准确可靠，必须建立监测方法，搞好质控

（二）白细胞分类：●白细胞分类的自动化已普遍应用，只能为患者普查与筛选之用●一般医院显微镜档次偏低，分辨率低，维修和正确使用欠缺。（三）外周血细胞形态学及分类：

●是血液病临床诊断的依据及临床各科患者基本检查可反映原发性疾病的继发性血液学病理改变。

●临床血细胞形态学诊断检查的程序和内容应包括临床资料（血常规）初步诊断内容及血细胞形态学（骨髓/外周血）。

●必要时还要做细胞化学染色、骨髓组织病理学等检查的完整概念。

（四）血细胞涂片自身的特性：1．涂片不易均匀

2．细胞分布与分类的非随机性

3.与疾病的相关性；

4.形态学质控：

三．血细胞染色法

1、瑞氏染法：2、姬姆萨（Giemsa’sstain；天青-伊红）染色3、瑞氏染色(Wright’s)-姬姆萨（Giemsa’s）混合染色四、血细胞形态学采样、制片染色与检查要求

(一)采样、制片及染色，三道工序至关重要

●玻片要求●推片●采外周血（样）

（二）涂片染色：是识别细胞形态的重要标记工序

1、常规瑞氏染色要点

2、细胞着色的观察：五．外周血细胞形态学检验技巧

外周血中三种血细胞数与形态学表现：

○反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的厨窗；

○是检查与观察疾病的重要指标；

（一）WBC形态学诊断技巧：

1．WBC数值准确性估计：（1）WBC正常范围：（2）WBC正常限度以下:（3）WBC正常高限度以上（4）如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时，需矫正白细胞总数值。

2．白细胞计数值限度分级：3．WBC分类正常范围及其病理性改变（1）WBC分类正常范围（2）病理性形态学改变：①中性粒细胞

●中性粒细胞分叶分化程度，○被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良，Pelger-huet现象；幻灯片65

○核仅一叶或二叶，其百分率增加时谓之“左移”，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，幻灯片56、幻灯片57

●中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变：幻灯片58、幻灯片59、幻灯片60、幻灯片61、幻灯片72、幻灯片73、幻灯片62、幻灯片63、幻灯片64○慢性粒细胞白血病（CGL）的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少

○假性嗜酸性颗粒形态异常

○遗传性白细胞异常疾病

○Pelger-Huer白细胞异常幻灯片65

○Alder-Reilly颗粒异常

○May-Hegglin异常

②嗜酸性粒细胞

○临床上嗜酸性粒细胞增多见过敏性疾病

○寄生虫病

○皮肤病

○血液病

○与化学药物有关

类白：幻灯片71、幻灯片70③嗜碱性粒细胞●在正常人血液中为数甚少●临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多●还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、肝硬化、结核病、流感、以及月经初潮等④淋巴细胞●异常淋巴细胞

○形态学特点分三型：

幻灯片66、幻灯片67、幻灯片68、幻灯片69

●外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：

○原幼淋巴细胞-见于ALLCLL或淋巴瘤。幻灯片74、幻灯片75○骨髓瘤细胞——见于多发性骨髓瘤幻灯片76○淋-浆细胞——见于华氏巨球蛋白血症

○毛细胞——见于毛细胞白血病

○幼淋细胞（ProlymphoCyticCell；PLC）属于幼淋细胞白血病

⑤单核细胞○常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。

○寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。

○恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）、MDS及恶性肿瘤，原始幼稚单核细胞出现

。（二）红细胞形态学诊断技巧1．RBC/Hb、网织RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC体积分布宽度（RDW）是判定贫血类型重要依据：(1)Hb/RBC比值(2)网织RBC是新生的RBC，可反映造血机能的好坏(3)MCV、MCH、MCHC反映RBC病理变化2．RBC形态学在检验中常被忽视●观察RBC形态一般以外周血涂片较为可靠。

●RBC形态与排列（如重叠、缗钱状）与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。

●即是合格涂片，RBC形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：3．RBC形态及其临床意义●正常RBC在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害●在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助。（1）贫血在红细胞形态中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异●大小不等（Anisocytosis）及形态异常:常见有○红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数卵圆形，常见于严重性贫血（包括继发性贫血）及溶血性贫血。○红细胞胞体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、VitB6缺乏及慢性失血性贫血等。○红细胞胞体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些Hb病。

○红细胞胞体普遍增大，并呈大小不等，色素浓染，无中心浅染区，多为巨幼细胞性贫血。

（2）嗜多色性红细胞（或网织红细胞、Polychromatcphiliomacrocyte、Reticalocyte）幻灯片51

●为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸（Cytoplamia-RNA），淡灰兰色，若经煌焦油兰染色即为网织红细胞。

（3）点彩红细胞（BasophilicStipplins）幻灯片52

（4）豪周氏小体（Howell-JollyBodies）在溶血性贫血、铅中毒幻灯片53

●在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。

●此物具有DNA物质，是严重溶血、MDS、脾切除后等出现。

（5）卡玻氏环（CabosRing）：

幻灯片54

●在红细胞内具有淡紫红色的环形或8字形环状物.曾被认为是核的残余和一种豪周氏小体变种。

●但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白（Hisfone）和铁（Feulgen），相差镜下则看不见.

●见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。4．特异性红细胞形态改变：幻灯片77、幻灯片78、幻灯片79、（1）刺（棘）状细胞或锯形细胞（AcaNtbocyte，BurrCells）：幻灯片83

●在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。加EDTA-Na2更显著。此细胞由膜质改变所致；

●见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、PK缺乏性贫血、先天性缺乏β-脂蛋白血症。

（2）刺毛细胞（Echinocyte）：●整个细胞表面有棘突状突起，从皱绉圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失。

●见于尿毒症、PK缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等.

（3）裂细胞（Schlzocyte）：为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片.多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低，RBC通过时被挤压或纤维切割所致。可见于微血管病性溶血、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性Hb尿。

（4）靶形红细胞（Codocyte）（扁平红细胞-墨西哥帽形细胞）：见于地中海性贫血、Hb-S-C病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶

（LCAT）减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚,影响了细胞膜的改变而致靶形细胞。

（5）泪滴红细胞（Pacryocyte）：

●此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状.

●多见于骨髓纤维化，也可见于地中海贫血及其他溶血性贫血等。

（6）球形红细胞（Spherocyte）：幻灯片80●此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大（厚径3.2mm）,直径缩小(6.3mm)，MCV正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，

●正常人有<2%的球形细胞。见于遗传性球形红细胞（>20%）、获得性球形红细胞增多症（7）椭圆形红细胞（Elliplocyte）：幻灯片81

●为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。此种红细胞在37℃孵育48小时可发生自溶，加葡萄糖和ATP即可纠正。

●正常人<1.5%，贫血时可稍多。见于恶性贫血和其他巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、地中海性贫血、重症贫血、严重感染、肿瘤、白血病及骨髓纤维化患者。

●在遗传性椭圆形红细胞增多症可>70%，此病为显性遗传，男女均可，同等遗传，可能与Rh

因子有关.未成熟的红细胞仍为圆形，而无此种改变。在出生后第3个月始出现明显异常。约2%受孕者有轻度溶血现象，Hb多为正常（代偿性）或减低（失代偿性）。（8）口形红细胞（Stomatocyte）：幻灯片82

●此种红细胞中央为中空裂隙，形如口形或椭圆形淡染区，又因该细胞内水分减少，故又称为干细胞（Xerocyte）。在37℃自溶加重，但加葡萄糖症状减轻，细胞内G6PD和PK活性升高，但还原型谷胱甘肽浓度很低，过度失K和Na时异常增加。

●小量口形红细胞增多见于：肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、轻型地中海贫血、血型不合和输血、铅中毒、传染性单核细胞增多症、谷胱甘肽酶、过氧化物酶缺乏，恶性肿瘤及酒精中毒等。

●明显增多见于有溶血性贫血的口形红细胞增多症。（9）镰形红细胞（Drepanocyte）：幻灯片84

●由于Hb-S的聚合作用，在缺氧情况下所致红细胞变成镰刀状、细长新月形、燕麦形等形状。

●此种细胞被脾脏阻止破坏产生血管外溶血。。

●镰变试验是用还原剂偏重亚硫酸钠（具有夺氧作用）处理后，造成红细胞的镰变更明显。此为诊断Hb-S方法之一。多见于黑人Hb-S病

（10）缗钱状排列：

●红细胞处于异常高分子蛋白环境中呈缗钱状排列。

●多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。

（三）外周血中出现有核（类巨幼）红（幼粒）细胞意义：外周血中有核（巨）红细胞及幼稚红细胞的出现提示红细胞成熟紊乱，是严重疾病的反应，见于：

●溶血性贫血、PNH、自家免疫性贫血、新生儿溶血性贫血（Rh、ABO不和等）。婴幼儿假白血病性贫血、巨幼细胞性贫血、红细胞酶缺乏性贫血（PK、G6PD）、Hb病、不稳定血红蛋白以及极度贫血等。

●急慢性白血病、红血病及红白血病、MDS、骨髓纤维化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真红、血小板增多症。●晚期肿瘤反应及临床危象反应。

上述外周血出现幼红幼粒细胞等的临床意义，必须结合临床及其他检查综合分析。（四）、外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧：

1．血小板数，形态及聚集性:外周血涂片也是估计Plt计数及形态的主要依据。●根据RBC正常值500万/ul:PIT正常值10～20万/ul=RBC:PIT=50:1(2)个，一个油镜视野RBC数约RBC200个：PLT4～8个，计数10～20个油镜视野PIT数（分别计数正常和巨大异常PIT数）平均每个油镜视野PIT数如若4个相当于10万/ul；8个相当20万/ul;2个相当5万/ul;1个相当2.5万/ul。

●由于巨大和异常的PLT自动化的仪器不能有效计数，造成误差。

2．血小板增多或减少或出现巨核/小巨核细胞增多：

幻灯片85

●见于原发性、特发性血小板增多症、继发性血小板增多症（肿瘤或感染引起如肾衰、肾脓肿、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的MDS、5q-综合征。骨髓增殖性疾病（RBC增多症、骨髓纤维化、慢粒）。

●血小板减少有ITP（原发性）或继发性血小板减少性紫癜及MDS-血小板减少症及血小板无力症。、白血病、MDS、纯红再障。

（五）、寄生虫六．外周血细胞形态学检查步骤及注意事项和检查报告书写内容：

（一）注意事项

(二)：外周血涂片检查步骤：（三）外周血涂片报告内容

七.血细胞分析仪与血细胞涂片镜检结合确保检验结果可靠1、利用直方图进行分析细胞直方图既能给临床提供诊断参考数据，也可为操作人员提供对仪器工作状态和实验结果是否可信的监控。必须在仔细分析直方图后，确定是否需要显微镜的检查再发报告。例如，对于白血病患者，不但要纠正RBC、WBC的计数结果，而且要进行显微镜分类方能发报告。常见需要显微镜分类的样本（三分群仪器）急性白血病白细胞体积分布图及镜下形态

嗜酸粒细胞增多(如图3)直方图显示,在90～180fl有一脉冲线增高的细胞峰。显微镜目测分类:嗜酸粒细胞25%、中性粒细胞35%、淋巴细胞36%、单核细胞4%。淋巴细胞增多(如图4)直方图显示,只有35～90fl区域一个细胞峰,粒细胞峰区域低平。显微镜目测分类:淋巴细胞69%、中性分叶25%、单核细胞2%、嗜酸粒细胞4%。单核细胞增多(如图5)直方图显示,在80～130fl区域有一增高的细胞峰。显微镜目测分类:淋巴细胞23%、中性分叶粒细胞66%、单核细胞10%、嗜酸粒细胞1%。杆状粒细胞增多(如图6)直方图显示,在100～180fl区域有一个增高的细胞峰,MO值13.5B。显微镜目测分类:杆状粒细胞15%、中性分叶粒细胞73%、淋巴细胞9%、单核细胞3%。血小板减少的样本我们遇到的血小板减少的样本可归纳为以下三种情况。1经重新取血复查后,血小板仍然减少。如肝胆疾病、放化疗、药物引起血小板暂时性减低等病人的初次住院