血液系统疾病2zzq2

巨幼细胞贫血髂后上嵴骨髓穿刺术髂前上棘骨髓穿刺术髂前上棘骨髓穿刺术2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血52023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血6巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。妊娠期妇女、婴幼儿中较为多见，四川省多见。2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血7发病机制VitB12↓叶酸↓RBC核发育落后于细胞浆RBC体积变大易破坏巨幼红细胞叶酸四氢叶酸VitB12催化四氢叶酸↓DNA合成↓RBC分裂、增殖时间↑Hb合成不受影响病因一、摄入量不足VitB12缺乏孕母VitB12摄入量不足，新生儿贮存量少；长期母乳，尤其素食的母乳；年长儿极度偏食，仅吃素食。叶酸缺乏2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血8病因二、吸收障碍VitB12和叶酸均在肠道吸收，肝脏贮存,故慢性腹泻、肝脏疾病等均影响吸收和利用三、需要量增加四、药物的影响广谱抗生素抗叶酸制剂2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血92023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血10临床表现

长(long)

呆(dull)

巨(huge)2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血11长病程长，起病缓慢长期母乳喂养蔬菜烹煮时间过长2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血12呆一般表现虚胖毛发稀疏发黄轻至中度贫血精神神经症状呆滞、反应迟钝烦躁易怒或反应迟钝、嗜睡震颤2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血13血液系统：肝、脾、淋巴结肿大。消化系统：厌食、腹泻等。2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血142023/2/1巨（实验室检查）

血象呈大细胞性贫血（MCV）红细胞大小不等、出现巨大的红细胞正常红细胞

巨红细胞

巨红细胞实验室检查（巨）血象:中性粒细胞变大，有分叶过多现象。骨髓:原红、早幼红相对多,各期幼红细胞巨幼变(核幼浆老)生化实验：VitB12<74nmol/L

叶酸<6.81nmol/L2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血162023/2/117正常外周血RBC形态RBCs:centralpallorabout1/3thesizeoftheRBC;minimalsizeandshapevariations2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血182023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血192023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血20婴儿营养不良性大细胞型贫血的骨髓象预防：婴儿及时添加辅食。治疗：去因治疗，改善饮食，治疗肠道疾病特效治疗VitB12:100g/次，肌注2~3次/周2~4周。叶酸：5mg/次，口服3次/日

2~4周。2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血212023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血22再生障碍性贫血（AA）2023/2/1营养性巨幼红细胞性贫血23获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化学因素：氯霉素、苯放射线二、发病机制（一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说）（二）造血微环境异常（土壤学说）（三）免疫异常（虫子学说）（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常：量：

AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。

质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；贵阳医学院内科教研室血液科（二）造血微环境异常：微环境=基质细胞+细胞因子+细胞外基质;活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。贵阳医学院内科教研室血液科（三）免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，T4/T8↓；T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和γδTCR+T细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。（四）遗传因素部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向1.重型再生障碍性贫血（SAA）起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。

2.慢性再生障碍性贫血(CAA)起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。ClinicalpresentationsClinicalpresentations实验室检查

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA的程度一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检左：正常细胞的骨髓活检组织（低倍镜）右：重度增生低下的骨髓活检组织诊断治疗非重型再障的治疗

雄激素（首选）：常用药：司坦唑醇；十一酸睾酮作用：促进肾脏产生红细胞生成素；刺激骨髓造血干细胞分化；副作用：肝功能损害、男性化2.环孢素(CyclosporineA,CSA)

机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制IL-2和γ干扰素产生。不良反应:主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾；血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。远期不良反应：获得性克隆性疾病。造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同