中医与现代医学促排卵治疗的异同,中医妇科论文

中医与现代医学促排卵治疗的异同,中医妇科论文不孕症是指育龄期女性未采取任何避孕措施，有正常性生活，同居1年而没有能妊娠的一种低生育力状态[1].2018年调查显示[2],我们国家不孕不育发生率为15%,华而不实因女方因素致不孕症占40%-55%,因男方因素致不孕症占20%-35%,因男女双方因素致不孕症占20%,免疫和不明原因致不孕症占10%-20%.在过去50年的生殖内分泌医学发展中，促排卵药物，如克罗米芬、人绝经期促性腺激素〔humanmenopausalgonadotropins,HMG〕的应用，虽可使75%以上女性恢复排卵性月经，但仍然难以解决相当一部分顽固性排卵障碍性疾病--多囊卵巢综合征〔polycysticovarysyndrome,PCOS〕、卵巢早衰〔prematureovarianfailure,POF〕、卵巢储备功能降低〔decliningovarianreserve,DOR〕患者的受孕问题[3].中医药治疗不孕症历史悠久，对生殖内分泌疑难性疾病有较好的疗效。文章初次从理论方面深切进入讨论中医与当代医学促排卵治疗的异同，并具体阐述了调经促孕法的临床应用。中医学肾-天癸-心〔脑〕-冲任-胞宫轴排卵机制之理论阐述。1.天癸1.1肾与天癸(黄帝内经〕曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子.肾者，生殖之本，主封藏，为生殖之源，育有元阴元阳，为阴阳之宅。天癸者，原属于肾，在肾气充盛时产生。1.2天癸与卵泡发育(女科精要月经门诸论〕云：天谓天真之气，癸为壬癸之水。壬为阳水，癸为阴水故谓阴精为天癸.由此可见，天癸之天,指天真之气，即肾气，讲明天癸需由肾产生；天癸之癸,北方壬癸，即水。壬为阳水，癸为阴水。癸之无形之水，促进月经来潮，促进子宫发育；癸之无形之水，又是生殖能力成熟的始动和维持因素，类似当代医学雌激素样物质。2.心〔脑〕与肾一则，心者，火也，为君主之官；肾者，水也，为生殖之本。心肾相交实为水火相济，此亦为后天八卦之意，坎离既济推动阴阳之运动；二则，肾藏精，心藏神。精能养神，神能驭精〔卵子为生殖之精〕。肾藏精，主骨生髓，髓上达于脑。脑为髓海，又为元神之府，心脑神明调控排卵。临床中确见抑郁、焦虑者因心神受扰出现排卵异常，或为这一理论之佐证。3.氤氲与冲任(证治准绳女科〕中引袁了凡语：天地生物必有氤氲时必有一月氤氲之侯此的候也顺而施之则成胎.华而不实，氤氲的候于当代女性生理，可理解为排卵之时。氤氲之期是一种特殊的气血活动。如将育龄期女性之月经来潮现象喻为祛陈,则氤氲之期之排卵现象则可喻为出新.祛陈与出新,均不能气血之活动--卵泡从卵巢排出需要气血之运动，卵泡在输卵管之运送亦需气血之推动。然气血怎样而来？(素问上古天真论〕云：任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子,表示清楚任通而冲盛，排卵则可于氤氲之期，在冲任之气血协调条件下完成。故根据上述中医学理论，肾-天癸-心〔脑〕-冲任-胞宫轴的排卵机制可概述为：在肾之癸水作用下，生殖之精发育成熟，机体处于重阴必阳之转化期；重阴已极，其性似阳,已带有上升之冲击之力；癸水上达于心〔脑〕，心〔脑〕调控即将之排卵经过；胞宫进入氤氲之态，冲任气血调达；卵巢排卵。4.中医、西医排卵理论的对应环节中医、西医有类似的排卵机制和互相对应之环节，见图1.中医学理论之肾之癸水使机体到达重阴必阳的阴阳变化效应，与西医学雌激素正反应扳机效应如出一辙[4].中医药促排卵方案--调经促孕法之临床应用中医学以为，种子必先调经.调经之必要性在治疗单纯性排卵障碍性疾病时则意义更为突出。经量正常、经期规律，是体内阴阳正常转化的外在表现，亦是卵泡发育正常、卵子排出的内在基础，故调经是排卵障碍性疾病治疗的基本方向和原则[5].中医药促排卵治疗方案，包括了调经和促孕两个方面。调经,指在一段时间内，通过调节月经周期和〔或〕月经量而治疗原发病，常以3个月经周期为1个治疗周期；促孕,则指在经后期调经治疗中，以养一个发育卵泡为重点。若B超等辅助检查提示有优势卵泡发育，则在这里周期的经间排卵期灵敏运用补肾活血等中药，促卵排出以助妊娠。可见，中医药促排卵旨在养卵育优,与西医运用促排卵药物产生多个卵子促进妊娠，有着区别与差异。1.调经促孕中养与促之含义与关系对于排卵障碍性不孕症患者，调经是促孕的前提与基础，而治疗的黄金时期是月经后期〔卵泡期〕和经间排卵期〔排卵期〕。月经后期〔卵泡期〕注重养,经间排卵期〔排卵期〕则注重促.调经促孕之养具有三重含义：养卵泡，如养花之育种；养内膜，如养花之培土；养气血，如养花之施肥。调经促孕之促具有二重含义：调理气血之运动以促进排卵；调畅气机以促进排卵。1.1养需以调经为基础，是促之长期准备阶段先天之精和后天水谷充养，为卵泡、子宫内膜的发育提供了必要的精微物质。PCOS、POF、DOR等排卵障碍性不孕因肾虚、肝肾阴虚、气血虚弱等证，临床多表现为稀发排卵或无排卵[6],并不具备受孕之必要条件。针对此类疾病，临床可施以补肾填精，滋养天癸等治疗大法以达调经之目的。但肾气之恢复、精微物质之转化非一蹴而就。调经之养是促之准备阶段，常以3个月为1个疗程，则实际具体表现出了养之相对持续的治疗特点。调经后当B超检查提示出现优势卵泡、子宫内膜厚度适当且子宫内膜具有血流信号时，便具备了受孕条件，调经之养之阶段或将结束，可进入促之治疗环节。1.2促是调经促孕之短暂而关键阶段在调经之养基础上构成之优势卵泡，从构成到排出时间短暂。这一经过气血阴阳变化剧烈，需注意在准确辨证的前提下，及时以药物促进卵子顺利排出，并避免未破裂卵泡黄素化综合征〔luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS〕的发生。由于促的临床可操作时间短暂并对妊娠起决定性作用，把握促之条件和机会尤为重要。第一，准备充分。POF、DOR患者卵巢功能低下，常无发育卵泡，需及时并充分评估调经之养的临床治疗效果；第二，不失机会。POCS、POF、DOR患者排卵功能障碍，卵泡发育时间难以推算，需结合B超[7]和尿促黄体生成素〔luteinizinghormone,LH〕水平观察卵泡发育情况，适时以药物促排；第三，用药灵敏。用药强度个性化，可根据患者病史不同而选用不同强度促排卵药物，必要时辅助外治法；用药时间个性化，促排卵用药时间不局限于月经周期的时间限制，而以卵泡的发育阶段、辨证重点作为用药根据。1.3养与促的对立与统一就正常机体而言，经后期为阴长阳消期，阴主静.古人云：静能生水,癸水可促进卵泡之生长、发育。经间排卵期为重阴转阳期，转字具体表现出了动的涵义--氤氲之期冲任气血的剧烈运动及变化；优势卵泡急剧增大进入成熟卵泡阶段，成熟卵泡突出于卵巢外表构成柱头，卵泡从卵巢外表排出[8];随着卵泡的排出，体内阴阳出现变化。调经促孕法实际是以正常人体阴阳变化为辨证、用药基础。养与促的关系好像阴与阳,互相对立又互根互用。养以静为主，对应着阴的特点；促以动为主，具体表现出了转的变化，即阳的特点。养为促提供了必要的物质基础，促则是养的必然结果。PCOS、POF、DOR等病常因阴长缺乏，难以达重阴之状态而无力转阳,阴阳失衡，致卵泡发育不良、月经停滞[9].因而，对此类不孕症的治疗，尤其要注意养的必要和重要性。2.促的临床评价意义PCOS患者卵泡募集数量多，但卵泡选择及优势化受阻，卵泡发育停滞，导致无排卵或稀发排卵；POF、DOR患者则表现为卵泡数量缺失[初始卵泡数目缺乏和〔或〕卵泡闭锁加速]或卵泡功能消失两种异常的卵泡发育状态，导致无排卵或稀发排卵。由此，PCOS、POF、DOR不孕症患者长期处于无优势卵泡、成熟卵泡发育的状态，故无进入促之条件和必要。假如促之时机在治疗期间连续或规律性出现，是提示卵巢功能逐步恢复的良性评价指标。中医药促排卵之分层论治中医药调经促孕法成功与否，除养与促之灵敏运用外，还需辨证准确无误。中医药促排卵论治分可三层：辨证论治，分期论治和辨病论治。1.辨证论治辨证重点为审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热、虚实之变化，并辨病理产物之痰湿、瘀血或湿热之不同。妇科常见肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、气血虚弱证和脾肾阳虚证，分别治以滋补肝肾养血调经、补肾疏肝理气调经、补肾益气活血调经、益气养血调经和补肾健脾温阳调经。2.分期论治将月经周期分为行经期、经后。期、经间期、经前期四期，采取中药调周序贯疗法。2.1经后期〔卵泡期〕生理特点：经水既行，胞宫空虚，为阴长阳消。主要治则：养血调经，肝肾同治。常用药物：菟丝子、女贞子、枸杞子、紫河车、黄精、参、黄芪、白术、当归。2.2经间期〔排卵期〕生理特点：阳气内动。主要治则：滋补肝肾，适时增以温阳活血之品。常用药物：肉桂、丹参、羌活、淫羊藿、牛膝、当归、荆芥、黄芪、枳壳。2.3经前期〔黄体期〕生理特点：阳长阴消。主要治则：温补脾肾。常用药物：巴戟天、川续断、淫羊藿、菟丝子、参、白术、山药、杜仲。2.4行经期〔月经期〕生理特点：胞宫泻而不藏。主要治则：经行之日予养血活血之剂，经水即行。常用药物：桃红四物汤加参、丹参、益母草、川牛膝。3.辨病论治3.1PCOS中医学中无此病名。元代朱丹溪(丹溪心法〕载：若是肥盛妇人谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰,痰积久聚甚至结成窼囊，牢不可破，其患者不一矣,华而不实，窼囊即类似当代医学卵巢呈多囊样改变或PCOS.本病病因在于肾阴虚，天癸缺乏，稍久则阴虚及阳，阳虚则痰湿壅阻；阴虚心肝气郁，气血不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成症，致月经量少、月经后期甚至闭经。PCOS患者常处于月经后期阶段，此阶段治疗尤为重要。一般可分为经后初、中、末3个时期：①经后初期：因静能生水,可不用或少用化痰湿之品；②经后中期：阴静而动，此期是治疗本病最为重要的时期，需结合化痰湿药物；③经后末期：阴长运动已到达较高水平，此时治疗应注意阴阳并补，一则以维持阴长之需要，二则以控制阴损及阳所致痰湿滋长。3.2POF、DOR属于中