探讨糖尿病视网膜病变与其发生相关的若干因素,中医眼科论文

探讨糖尿病视网膜病变与其发生相关的若干因素,中医眼科论文糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病患者常见的微血管并发症,是导致20~74岁人群失明最主要的原因[1].在过去的20年中,大型临床对照试验表示清楚DR早期筛查、早期干涉对DR的发生发展具有控制作用[2].当前DR的发病机制尚不明确,近期的研究表示清楚其可能的发病机制与氧自由基的产生及抗氧化系统的失衡导致氧化应激增加相关[3].糖尿病患者部分临床和生物化学指标均与DR发生发展密切相关[4],但是当前这些相关因素预测DR风险的诊断临界点还不明确.要想制定预防性措施,进一步研究相关危险因素与DR发生发展的关系至关重要.本研究讨论了DR与其发生相关的若干因素,以期寻找出DR的高危因素,为预防DR的发生及尽早制定临床处理方案奠定基础.1资料与方式方法1.1一般资料选取2020年4-7月在新疆医科大学第一附属医院就诊的2型糖尿病患者142例,其诊断均符合2018年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病标准化诊治指南中的诊断标准,排除合并严重感染、心力衰竭、肝性脑病、尿毒症、糖尿病急性并发症患者,同时排除有其他眼部病史者.华而不实男78例(54.9%),女64例(45.1%);年龄为20~83岁,平均(56.911.5)岁.本研究通过本院伦理审查委员会审查,且入选患者均告知其实验相关信息及权利与义务,并签署知情同意书.1.2方式方法本研究为前瞻性研究1.2.1病史采集记录患者的年龄、性别、民族、糖尿病病程、高血压病程、既往疾病病史、糖尿病家族史等相关信息.1.2.2眼部检查及分组所有患者行散瞳裂隙灯眼底检查,并由同一位医师采用独立盲法评估完成荧光素眼底血管造影(FFA)或眼底照相检查.根据糖尿病视网膜病国际临床分期标准:患者眼底无明显异常分入单纯糖尿病组(NDR组,55例);双眼及任何1只眼出现视网膜外表的新生血管列入增殖期DR组(PDR组,20例);其余列入非增殖期DR组(NPDR组,67例).1.2.3实验室检查所有患者禁食12h后于清晨空腹抽取肘静脉血.所有标本当天完成检验,检验施行者均不了解患者能否存在DR及DR严重程度.检测指标包括血清葡萄糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白、脂蛋白(a)〔Lp(a)〕、载脂蛋白A、载脂蛋白B、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、胱抑素C.并留置24h尿测定尿微量清蛋白.1.3统计学方式方法采用SPSS20.0统计软件进行统计分析.计量资料以(xs)表示,对各组数据行正态分布及方差齐性检验后,多组间比拟采用单因素方差分析(ANOVA);组间两两比拟采用q检验.计数资料采用2检验.糖尿病患者发生DR的危险因素采用多因素Logistic回归分析.检验水准=0.05.2结果2.13组患者观察指标比拟NDR组、NPDR组、PDR组患者的年龄、性别构成、血清葡萄糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、胱抑素C水平比拟,差异均无统计学意义(P0.05);而3组的糖尿病病程、高血压病程、Lp(a)、肌酐、尿素氮、尿微量清蛋白水平比拟,差异均有统计学意义(P0.05,见表1).组间两两比拟结果:NDR组、NPDR组、PDR组糖尿病病程、Lp(a)、尿微量清蛋白水平均依次增加(P0.05);NPDR组、PDR组高血压病程均长于NDR组(P值分别为0.011和0.007);PDR组肌酐水平高于NDR组(P=0.005);PDR组尿素氮水平高于NDR组、NPDR组(P值分别为0.001和0.010,见表1、图1、图2).2.2DR多因素Logistic回归分析结果以DR发生与否为因变量(Y),以糖尿病病程、高血压病程、Lp(a)、肌酐、尿素氮、尿微量清蛋白为自变量(X),进行多因素Logistic回归分析,变量赋值见表2.结果显示,糖尿病病程、Lp(a)、尿微量清蛋白进入回归方程(P0.05,见表3).3讨论DR是糖尿病的严重并发症并且也是导致全世界青壮年人群失明的首要原因[5].据WHO报道估计,DR的发病率估计会上升,同时随着糖尿病发病率的上升,估计到2030年DR所导致的视力丧失风险将会翻一倍[6].DR是多因素导致的疾病,但临床上怎样指导DR病情的监测尚无客观的标准.固然眼底检查有效并且易于实行,但是2型糖尿病起病隐匿,不容易被患者重视,常待患者来眼科就诊时眼底病变已较为严重.因而,可利用DR的相关危险因素对患者眼底病情进行早期评估及加强监测.3.1糖尿病病程长短决定了致DR相关危险因素的高低英国的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)对1919例糖尿病患者进行了6年的追踪观察,发现随着糖尿病病程的延长,DR的患病率增高[7].美国流行病学调查显示,病程3~4年者,1型糖尿病DR的患病率为19%,2型糖尿病DR的患病率为24%;病程20年者,几乎所有的1型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者发生DR[3].本研究结果显示,单纯糖尿病、非增殖期DR、增殖期DR患者的糖尿病病程依次延长,提示随着DR严重程度的增加,患者的糖尿病病程也随着延长.多因素Lo-gistic回归分析也显示糖尿病病程是DR发生的危险因素,与以往报道一致[8-11].这也充分表示清楚,一旦被确诊为糖尿病后,要尽早地进行眼底检查.由于部分糖尿病患者早期异常感觉和状态不明显,使确诊被推延,确诊疾病病程较实际病程短,但此时微血管并发症已很严重.故应根据糖尿病患者病情发展速度,布置定期复查眼底彩色照相或行FFA,以便早期发现及诊断DR,并行早期治疗.3.2Lp(a)与DR的关系很多研究均表示清楚Lp(a)是动脉硬化的一个独立危险因素,2型糖尿病患者也存在高脂蛋白(a)血症[12].当前以为Lp(a)介入DR的机制可能为:Lp(a)能够增加Ⅰ型纤维蛋白溶酶原激活抑制物的生成和减少组织型纤维蛋白溶酶原激活物的生成,进而导致纤溶系统功能损害.因而,Lp(a)可能造成视网膜小血管的阻塞以及微循环功能障碍,促使视网膜组织缺血、缺氧,生成一些细胞因子如血管内皮生长因子、血小板源性生成因子等,进而导致视网膜新生血管及纤维化构成.Deepa等[13]研究表示清楚:Lp(a)在南印度地区的2型糖尿病患者出现糖尿病血管并发症发挥重要的作用;Kim等[14]研究表示清楚,2型糖尿病并且眼部病变为增殖期的患者血清Lp(a)水平升高;Suzu-ki等[15]研究表示清楚,Lp(a)与晚期DR有相关性,并且发现Lp(a)随着DR程度的加重其水平增高,并且是导致DR发生的危险因素.本研究结果与既往研究发现的DR(包括非增殖期以及增殖期)患者血清Lp(a)水平较单纯糖尿病患者明显升高,且随DR程度的加重,Lp(a)水平增高愈加明显这一结果一致,提示Lp(a)介入了DR发病的病理生理经过,可将Lp(a)作为DR病情变化的监测指标之一.3.3尿微量清蛋白与DR的关系糖尿病肾病(DN)与DR同样是糖尿病的微血管病变,并且两者常并存,糖尿病患者出现蛋白尿时,DR的发生率增高并加速发展.24h尿微量清蛋白不仅反映了肾小球内皮功能的损害,也是全身血管内皮细胞受损的重要标志.DR与DN有着共同的病理学基础,为糖尿病微血管病变在不同器官的表现.24h尿微量清蛋白可作为糖尿病微血管病变及血管损伤的重要标志.本研究结果显示,24h尿微量清蛋白是DR发生的危险因素,因而对糖尿病患者进行24h尿微量清蛋白监测,能够早期监测DR的发生.DR是导致处于工作年龄者失明和视力障碍的主要原因,还是一个尚未解决的医疗挑战.与此同时,世界各地的研究所研究各种新的治疗靶点,控制DR发展的新的有效药物,DR的联合实验室诊断,目的都是希望早期诊断DR.本研究结果表示清楚:糖尿病病程、Lp(a)及24h尿微量清蛋白是DR发生的独立危险因素,因而通过生化指标定量监测DR相关危险因子,指导适时适量的预防性治疗,并能及时观察病情的发展和加强对预后的判定,对DR的预防及治疗具有提供时间优势的重要意义.本研究检测的指标不多,而且也仅仅是一次测量结果的反映,所有研究对象为住院患者,结果并不能反映糖尿病患者的普遍情况,研究结果的使用范围有限.所以,扩大研究范围以及进行多中心、随机的流行病学研究将获得愈加全面的结果分析,也是将来研究DR的方向.以下为参考文献1AbuEl-AsrarAM,Al-MezaineHS.Advancesinthetreatmentofdia-betic[J].SaudiJOphthalmol,2018,25(2):113-122.2PaiA,ElShafeiMM,MohammedOA,etal.Currentconceptsinin-travitrealdrugtherapyfordiabeticretinopathy[J].SaudiJOphthal-mol,2018,24(4):143-149.3SatchellSC,TookeJE.Whatisthemechanismofmicroalbuminuriaindiabetes:arolefortheglomerularendothelium?[J].Diabetologia,2008,51(5):714-725.4朱泓,朱耀春,胡海林,等.糖尿病视网膜病变相关临床和生化指标的监测和预警意义[J].中华眼底病杂志,2020,28(3):57-59.5OlaMS,NawazMI,SiddiqueiMM,etal.Recentadvancesinunder-standingthebiochemicalandmolecularmechanismofdiabeticretinopa-thy[J].JDiabetesComplications,2020,26(1):56-64.6ChistiakovDA.Diabeticretinopathy:pathogenicmechanismsandcurrenttreatments[J].DiabetesMetabSyndr,2018,5(3):165-172.7StrattonIM,KohnerEM,AldingtonSJ,etal.UKPDS50:riskfac-torsforincidenceandprogressionofretinopathyintype2diabetesover6yearsfromdiagnosis[J].Diabetologia,2001,44(2):156-163.8罗锐,郑晓玲.老年2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变相关因素分析[J].海南医学院学报,2020,18(2):322-324.9胡利,李东豪,陈慧.糖尿病患者血糖控制相关因素与精尿病视网膜病变发生的关系[J].中华眼底病杂志,2018,27(3):210-213.10祝敏燕,韩丽荣.糖尿病视网膜病变血浆与眼内液血管内皮生长因子的相关研究[J].中华眼底病杂志,2004,20,(6):343-345.11HouJN,BiYF,XuM,etal.ThechangepointsofHbA(1C)fordetectionofretinopathyinChinesetype2diabeticpatients[J].Dia-betesResClinPrat,2018,91(3):401-405.12ChopraR,SarammaJG,MaryJ,etal.Lipoprotein(a)asriskfac-torfordiabeticretinopathyinpatientswithtype2diabetesmelli