肋骨骨折查房

护理查房肋骨骨折病史:

患者余小民,男,45岁,因自驾三轮摩托车不慎与小汽车撞伤致胸部疼痛2小时.意识障碍1小时。于2016年5月2日21:22平车推入病区，患者呈醉酒状态,格拉斯评分14分，双侧瞳孔等大等圆约5mm,对光反射灵敏,感恶心无呕吐，自诉头部及胸部疼痛剧烈，呼吸时加重,气紧,不能平卧休息，呼吸动度差，体温36.8℃，P94次/分.BP130/80mmhgSPO288%特级护理.四肢活动自如，给予胸外科特级护理报病重持续面罩吸氧5升/分及心电监护。辅助检查:CT提示左侧第1-7肋骨折，肺挫伤断端无错位，未见有血气胸B超提示:肝胆胰脾无异常.

诊断：１.左胸第1-7肋骨折２.肺挫伤肋骨骨折定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。【解剖特点】

肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。【病因和病理】

直接暴力

棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。单处骨折

是指肋骨仅一处折断者。多处骨折是指每肋两处以上折断者。多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸【临床表现】

胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。

骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。

反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。【并发症】

若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也

愈来愈大，则称为张力性气胸。病理生理

患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位

缺氧

呼气时两侧压力差减小纵隔扑动

静脉回流障碍

循环功能障碍张力性气胸

常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞)，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克，直至心脏骤停而死亡。

血胸

胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150~350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（350~1500ml）有明显失血性休克症状３、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。

CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：

经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：

手术治疗。

胸腔闭式引流术处理原则胸腔闭式引流目的：①引流胸腔积气、积血和积液

②重建负压，保持纵膈的正常位置

③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置积气锁骨中线第２肋间积液腋中线和腋后线之间６－８肋间脓胸脓液积聚的最低处胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。预防感染引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。胸腔闭式引流的注意事项水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。拔管指征和方法

指征：无气体液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿处理原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能护理措施:严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。３.为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg+N.S２ml氧气雾化，Bid.４.观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变５.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮.６.做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪.

护理问题（一）疼痛

与胸部组织损伤有关

措施：绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，咳嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。外露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。（二）病人卧位不易保持与呼吸不畅时体位有关措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头背部及腘窝处垫软枕，加床栏，防止坠床，忌用热水袋避免烫伤。（三）呼吸形态的改变与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限有关措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有做表浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通气，氧气摄入不足应给予３－５l/分的氧气吸入。（四）潜在的骨折移