2019年内科主治护理心绞痛的治疗

2019年内科主治护理：心绞痛的治疗主要治疗主旨是预防或减少缺血，最大程度地减少症状。应记述基础疾病，平时为动脉粥样硬化，尽可能地减少主要危险因子。吸烟者应戒烟：戒烟≥2年者心肌梗死危险降至不吸烟人的水平。应坚持努力地治疗高血压，因为即便轻度高血压亦增添了心脏作功。有时治疗轻度左室衰竭也明显改进了心绞痛，与此矛盾的是，洋地黄偶可加重心绞痛，可能是因为心肌缩短力的加强，增添了O2需求，而冠脉血流是固定不变的。踊跃降低危险病人总胆固醇和LDL胆固醇（饮食治疗，必需时加用药物），可阻挡CAD进展，并可使某些病变减退。重申步行的活动方案常改进感觉，降低危险性，提升运动耐量。三类药物，单用或适用常可有效地减少症状：即硝酸盐类，β阻滞剂和钙拮抗剂。硝酸甘油是一种强力的光滑肌废弛剂和血管扩大剂。主要作用部位是外周血管树，特别是静脉或容量血管系统以及冠脉血管。甚至严重的动脉粥样硬化的血管非粥样化区亦可扩大。硝酸甘油降低缩短压，扩大系统静脉，从而降低了心肌壁紧张度，后者是心肌O2需求的主要决定要素。总之，这种药物有助于均衡心肌O2的供与求。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg是心绞痛急性发生或用力活动前预防最有效的药物。平时

1.5~3

分钟明显缓解，大体

5分钟完全缓解，连续

30分钟。假如初用时缓解不完整，可于

4~5

分钟后重复该剂量，共3次。病人在任何时间都应随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂，以便在心绞痛发生时能马上使用。应把该药存放于密闭，避光的玻璃容器中，省得无效。应常常少许地加以增补。长效硝酸盐类有口服或皮肤给药两种剂型。它们对心绞痛病人运动耐量的改进可连续数小时。二硝酸异山梨酯10~20mg，口服，每日4次，1~2小时起效，效应连续4~6小时。可依据反应把初始剂量增添到40mg，市场上已有其缓释制剂。单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物，用法20mg口服，每日2次，首剂与第二剂之间间隔7小时。连续开释片剂（30mg/d或60mg/d，必需时加到120mg/d，或个别状况时用到240mg/d）忧如全天都有效，而没有耐药的凭据。硝酸甘油膏剂皮肤汲取好，特别在湿润环境中。配成2%的制剂（15mg/2.5cm），1.25cm均匀铺于躯干上部或上臂皮肤上，其上覆以塑料膜，每6~8小时1次。如耐受可加量到7.5cm.膏剂每日应去掉数小时，省得因为连续汲取产生耐药性。硝酸甘油皮肤贴片经过药物的缓慢开释供给连续的治疗作用。反应与贴片大小和药物浓度有关。用贴片4小时后运动能力改进，但多数研究表示这种改进其实不可以连续18~24小时。因为可产生耐药性，应在14~18小时后去掉贴片。当血浆浓度稳准时，硝酸盐类制剂平时在24小时内就产生耐药，耐药的产生部分是因为光滑肌细胞的去巯基作用，减少了cGMP的活性。因为心肌梗死危险每日昼间有改动（最高在凌晨），假如临床状况同意，下午或夜晚时期停用硝酸盐类是合理的。对硝酸甘油，8小时就足够。异山梨酯类，缝隙期可能需要小时。β阻滞剂完整阻滞心脏的交感刺激，降低缩短压，减慢心率，减弱缩短力和减少心排血量，所以降低心肌O2需求，提升运动耐量。其他，它们还可以提升室颤阈值。因为组织O2需求经过自毛细血管摄入更多的O2来满足，故体循环的动静脉O2分压差增大。这种药物对减少症状极端实用，多数病人能很好地耐受。钙阻滞剂是第三重要的治疗心绞痛和CAD的方法。这些血管扩大剂治疗合并高血压的心绞痛以及排除冠脉痉挛实用。对变异性心绞痛疗效高，但其功效受其负性变时和变力作用的限制（地尔硫，维拉帕米）。抗血小板药的重要性在于抗血小板齐集，后者在心肌梗死和不稳固性心绞痛的产生中起要点作用。阿司匹林在体外可和血小板不行逆联合，克制环氧化酶和血小板齐集。流行病学研究证明其能降低CAD病人的冠脉事件心肌梗死，猝死）。所以好多专家介绍这些病人预防性应用阿司匹林80~325mg/d.不可以用阿司匹林者，可用噻氯匹定250mg，每日2次和氯吡格雷75mg/d.这些药物阻挡二磷酸腺苷引诱的血小板齐集。短暂缺血发生，脑卒中，缺血性心脏病和外周动脉闭塞危险性高的病人，噻氯匹定仿佛比阿司匹林更有效，但却有骨髓克制的危险。血管成形术需将球囊导管插入到动脉有动脉粥样硬化损害而部分堵塞的部位。扩大球囊可使内膜和中层破裂，明显扩大堵塞处。大体20%~30%在几日或几周内堵塞处再闭塞，但大多数能成功地再扩大。应用支架能明显地减少再闭塞率，而支架搁置随新技术的应用而逐渐减少。1年后重复造影显示大体30%的成形血管的管腔正常。搭桥病人如解剖学上病变适合可选择血管成形术，其危险性与外科手术相似，死亡率1%~3%，心肌梗死率为3%~5%，出现内膜扯破并再狭小而需外科紧迫搭桥者＜3%.操作熟练者初次成功率为85%~93%，随技巧，导管球囊装置及保持成形术后血管畅达的药物治疗的改进，结果不停得以改进。冠状动脉搭桥术为选择性心绞痛病人高效的治疗方法。理想的候术者应有重度心绞痛，心脏大小正常，没心肌梗死史，局部病变适合搭桥，心室功能优异，无额外的危险因子。这种病人，择期手术围手术期心肌梗死的危险性＜5%，死亡率≤1%，大体85%的病人症状完整消逝或明显减少。1年后约85%的搭桥血管保持畅达。运动试验表示搭桥血管开放和运动耐力的改进呈正相关，但有些病人尽管该血管已闭塞仍有显然改进。LV功能差或伴二尖瓣及主动脉瓣病变者，手术危险性高。第二次搭桥手术的死亡率要高出第一次3~5倍，所以掌握第一次搭桥的最正确机遇是重要的。尽管进行了搭桥手术，CAD仍可进展。手术后搭桥血管近端闭塞率增添。移植的静脉血管初期因血栓形成，后期（几年后）因为内膜和中层的缓慢地粥样硬化变性而发生堵塞。阿司匹林延长静脉移植血管的开放时间。内乳动脉作为移植血管其开放率远高于静脉血管，10年后，97%的血管仍有功能，而且肥大以适应心肌血流的增添。左骨干堵塞，三支血管病变且左室功能差的病人及部