第七章正常分娩

第七章正常分娩

授课老师：中山一院妇产科游泽山主讲内容：重点及难点，相关的知识前后对照，加深理解和记忆。

1、分娩为什么定义为妊娠满

28周及以后？28周以前称流

产，不满28周的胎儿成活极困

难，不满28周的胎儿分娩不按

正常的分娩机转。

2、早产(premature)、足月产(termdelivery)、过期产(posttermdelivery)的定义要记住！第一节分娩动因1、分娩发动的原因复杂，目前没有满意解释。2、妊娠晚期内分泌的变化，神经介质的释放、机械性刺激等综合作用使妊娠稳态失衡，诱发宫缩。3、相关的内分泌因素有：前列腺素（PG）作用比较肯定，缩宫素受体显著增多，雌孕激素比例的变化，孕酮阻滞消失，胎儿垂体分泌促肾上腺素（ACTH）等。第二节影响分娩的四因素1、影响分娩的四因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素正常且能相互适应，可以正常分娩，否则，不能正常分娩——难产。一、产力1、产力包括子宫收缩力、腹压和肛提肌收缩力。2、子宫收缩力是主要产力，其特点有：节律性、对称性、极性及缩复作用。3、子宫收缩为什么有节律？正常宫缩起源什么部位？极性的含义是什么？极性改变有什么后果？怎样理解缩复收用？二、产道1、产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道。2、为了了解骨盆的结构，将骨盆分为假想的三个平面3、骨盆入口平面(pelvicinletplane)：呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。4、入口平面有四条经线，入口前后经称真结合经,平均11cm,入口横经，入口斜经，左右各一。

5、临床如何测量或者估算真结合经。

骶耻外经—1/2尺桡周经，对角经—1.5或2.0cm。6、左斜经为左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突的连线。指向骨盆的右前方。不要以为左斜经是指向骨盆左前方！7、中骨盆平面(midplaneofpelvis):为骨盆最小平面，最狭窄，是纵椭圆形。8、有2条经线，中骨盆前后经(平均11.5cm)及中骨盆横经又称坐骨棘间经，平均10cm。9、骨盆出口平面(pelvicoutletplane):由两个不同平面的三角形所组成。有四条经线。出口前后经、出口横经、出口前矢状经，出口后矢状经。10、出口横经又称坐骨结节间经，平均9cm。11、若出口横经稍短与出口后矢状经之和＞15cm时，正常大小的胎头可利用后三角从阴道分娩。12、骨盆轴(axisofpelvis):是连接骨盆各平面中点的假想曲线，当病人取膀胱截石位分娩时，此轴上段向前向下，中段向前，下段向前向上。与书本不同！13、骨盆倾斜角(inclinationofpelvis):指孕妇站立时，骨盆入口平面与水平面所形成的夹角一般为600。注意骨盆的倾斜度过大对分娩的影响！14、软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

15、子宫峡部非孕时1cm→怀孕后伸展为子宫下段，分娩前7-10cm。16、初产妇是宫颈管先消失后扩张，经产妇是宫颈管消失与扩张同时进行。17、胎头着冠时，会阴极度扩张，会阴厚度由平时5cm→0.2-0.4cm。三、胎儿1、胎儿大少是决定分娩难易的重要因素之一，胎儿过大可引起相对性骨盆狭窄。2、胎头颅骨：则两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。3、要弄清什么是矢状缝、冠状缝、人字缝、额缝。4、要理解前囟（大囟门）→缝对缝，后囟（小囟门）→缝对骨。5、记住胎头经线：双顶经9.3cm，枕额经11.3cm，枕下前囟经（小斜经）9.5cm,枕颏经(大斜经)13.3cm。6、注意矢状缝及囟门的临床意义！四、精神心理因素1、分娩阵痛难以忍受——容易让人紧张，觉得世界末日来临。2、焦虑、不安和恐惧使产妇更加紧张。3、倍伴分娩，可消除或减少恐惧、焦虑情绪。分娩镇痛可降低剖宫产率。第三节枕先露的分娩机制1、分娩机制(mechanismoflabor)指胎儿先露部，为了适应骨盆形态变化，为了以最小经线道过产道，而出现一连串的动作。2、衔接(engagement)胎头双顶经进入骨盆入口平面。注意初产妇什么时候胎头衔接与经产妇有什么不同！3、下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的运动称为下降，临床如何观察胎头下降的情况！4、俯屈(flexion)注意胎头如何俯屈，为什么俯屈！5、内旋转(internalrotation)胎头为了使其矢状缝与骨盆前后经一致，绕纵轴旋转。6、仰伸(extension)胎头枕部达耻骨联合的下缘时，在合力的作用下仰伸。7、复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎头娩出时，胎儿双肩经沿骨盆入口左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋，恢复入盆时的位置称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，双肩经要与前后经一致，这时胎头要继续左旋，才有助于双肩向中线旋转，故称外旋转。8、胎肩及胎儿娩出胎肩娩出时还要注意保护会阴！第四节先兆临产的诊断与产程1、先兆临产(threatenedlabor)预示不久将临产的表现称先兆临产，包括：假临产、胎儿下降感、见红。2、假临床(falselabor)的特点：阵发性宫缩不进行性加强，夜间出现，清晨消失，宫颈管不缩短，宫口不扩张，镇静药物能抑制假临床。3、见红(show)宫颈内口处胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，少量血液与宫颈粘液混合排出，是即将分娩比较可靠的征象。一般24-48小时内发动分娩。注意如果阴道明显出血，量较平时月经多有什么临床意义！4、总产程(totalstageoflabor)指分娩全过程，从规律宫缩到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。5、第一产程(firststageoflabor)又称宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全。初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。6、第二产程(secondstageoflabor)又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出初产妇1-2小时，不应超过2小时，经产妇，数分钟，不应超过1小时。第五节第一产程的临床经过及处理1、子宫收缩：产程开始便有“阵痛”开始持续时间短（约30秒）间歇时间较长（约5-6分钟）；宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1-2分钟。检查宫缩的方法有：手感法，助产人员右手掌尺侧缘放于产妇子宫底部，连续观察3次以上的宫缩，记录宫缩的时间，间歇的时间以及宫缩的强度。胎儿监护，通过宫缩压力探头，来记录产妇的宫缩情况。2、胎心目前一般采用产时胎监，不光了解胎心率的快慢，还要了解胎心率变化与宫缩、胎动的关系，以便及时发现胎儿宫内缺氧情况。3、宫口开张及头露下降宫口开张开始比较慢，从规律宫缩到宫口开张3cm，约需8小时，超过16小时称潜伏期延长。宫口开张3cm到宫口开全为活跃期，约需4小时，超过8小时称活跃期延长，活跃期内，2小时宫口不再开长，称活跃期仃滞，要注意胎位异常，头盆不称，继发宫缩乏力等！4、胎头下降在潜伏期不明显，于活跃期加快，平均每小时下降0.86cm，先露高低，是以坐骨棘水平为标志的。5、胎膜破裂(ruptureofmembranes)多在宫口近开全时自然破裂，一旦破膜，要立即听胎心，观察羊水的颜色，为什么要听胎心？羊水的颜色及性状有什么意义？6、精神安慰耐心解释，在宫缩时指导产妇作深呼吸动作，或用手轻柔下腹部，或用拳压迫腰骶部。7、注意在宫缩间歇期测血压，宫缩时血压常升高5-10mmHg。8、注意产妇饮食与休息，排尿与排便。9、初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm，就行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩。但千万注意，胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常，宫缩过强等不宜灌肠！第六节第2产程的临床经过及处理1、临床表现胎头降至骨盆出口压迫直肠，诱发排便 ，这时会阴渐见膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。于宫缩时，胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回于阴道口，称为胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)，当胎头双顶经超过骨盆出口，宫缩间歇胎头不再回缩，称胎头着冠(crowningofhead)，此时不保护好会阴，便引起会阴严重裂伤。2、产程的观察及处理密切监测胎心率变化，一般使用胎监。正确指导产妇运用腹压，准备接生。3、接产的要领，保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小经线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴裂伤的关键，产妇必须与接产者合作才能做到，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。4、当胎儿娩出见有脐带绕颈时，如绕颈一周较松，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断，避免损伤胎儿颈部。5、会阴切开术(episiotomy)：有会阴后-斜切开术和会阴正中切开术。6、会阴后-侧切开术(postero-lateralepisiotomy):一般切开左侧，局麻后，术者于宫缩时以左手食、中两指伸入阴道撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧450，（会阴高度膨隆时为600-700）剪开会阴。为什么不切右侧？7、会阴正中切开术(medianepisiotomy)局麻后，沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。其优缺点是什么？胎儿大，接产技术不熟练者不宜采用！第七节第3产程的临床经过和处理1、胎盘剥离征象有：①宫体变硬，宫底上升②脐带自然延长③阴道少量出血④用手掌尺侧在耻联上轻压子宫，脐带不回缩。2、胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式(schultzmechanism)②母体面娩出式(duncanmechanism)。3、新生儿处理：首先清理呼吸道；确认呼吸道通畅后，才刺激新生儿，让新生儿啼哭；新生儿大哭后，才处理脐带。4、阿普加评分（Apgarscore）用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度。阿普加评分的五项指标：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为肤色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效的顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。5、协助胎盘娩出接生者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免胎盘部分剥离而出血，甚至造成子宫内翻(inversionofuterus)6、检查胎盘胎膜将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。7、副胎盘(succenturiateplacenta)为一小胎盘与正常胎盘分离，但两者之间有血管