H型高血压治疗进展

洪建康佛山市中医院三水医院H

型高血压亚洲太平洋指南(2002)中的卒中发病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国RISKFACTORSINMI&STROKE美国中国5位1:228%25%8-10mol/L*对比观察脑卒中死亡脑卒中：心梗HYPERTENSION高胆固醇血症血浆Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618我国高血压患者75%伴有HCY增高李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618H型高血压H-typeHypertension伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy≥10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中华内科杂志2008,47(12)：976-7心脑血管事件发生风险变（%）HCY升高5umol/LHCY下降3umol/L血浆Hcy与心脑血管疾病风险量效关系HCY+高血压

双重危险因素显著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781中国安庆社区研究证实

H型高血压(≥10umol/L)显著增加心脑血管事件风险LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002高BP,高Hcy正常BP,高Hcy引起HCY升高的原因1.蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；

2.营养障碍：维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；3.肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；4.甲状腺功能减退；5.药物：氨甲喋呤可使5-甲基四氢叶酸浓度降低，蛋氨酸合成酶的底物减少；一氧化氮（NO）可使依赖维生素B12的蛋氨酸合成酶失活；卡马西平、苯妥英钠干扰叶酸代谢；阿扎立平可抑制胱硫醚酶活性，上述药物均有升高Hcy的作用。

6.与遗传代谢有关：

CBS(胱硫醚b-合成酶）和MTHFR（甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶）基因突变可导致酶活性下降，致使Hcy代谢障碍，血浆Hcy水平升高。《柳叶刀》针对一级RCT研究的Meta分析确认：叶酸降低脑卒中有效>20umol//L>36个月非强化叶酸地区卒中一级预防相对危险比,RR25%25%23%29%Lancet2007;369:1876-82

脑卒中一级预防：补充叶酸有效！但要长时间！权威指南推荐服用叶酸降低Hcy美国/加拿大于1998年开始淀粉中叶酸强化美国心脏协会/美国卒中协会2006缺血性卒中预防指南：缺血性卒中或TIA病人若存在高Hcy血症（>10mol/L），合理的方法是每日给与安全和廉价的多种维生素降低Hcy水平(Evidence:ClassI,LevelA)中国脑血管疾病防治指南2005：高（同型）半胱氨酸血症是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。治疗建议：1)合理膳食；2)对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸、VitB6、VitB12

Circulation.2006;113:e409-e449欧美国家已经有了近15年

食物叶酸补充叶酸强化的国家：美国、加拿大。开始时间：1998年美国卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡我国目前的现状：1、食物摄入叶酸少，国家目前在近年无法实现谷物中添加叶酸。2、高Hcy的高血压比例高，脑卒中的一级预防人群庞大。3、卒中每年以650万的发生速度在增长！H型高血压治疗

有效补充叶酸的同时要有效的降压！

降压加补充叶酸是否具有协同作用呢？因此，预防我国脑卒中的策略：降压、补充叶酸降低Hcy降压+降低Hcy具有降低脑卒中的联合作用中国林县：强化药物补充叶酸强化治疗

减少脑卒中死亡37%叶酸800ug/日AmJEpidemiol.1996;143:658

37%显然在降压的同时补充叶酸是加快脑保护作用的重要策略ACEI应当联合多大剂量的叶酸？

0.2mg?0.4mg?0.6mg?0.8mg还是>1.0mg?不同叶酸剂量在减少脑卒中的作用补充叶酸与降低HCY的关系ArchInternMed.2001;161:695-700我国的临床研究证实

1、证明ACEI联合叶酸：固定复方优于分散联合

2、证明ACEI联合叶酸：降低血压、降低Hcy是改善叶酸水平的最佳联合剂量组合

依那普利与不同剂量叶酸的固定复方对血浆tHcy水平依那普利10mg/叶酸0.4mg依那普利10mg/叶酸0.8mg依那普利10mg/叶酸0mg降低Hcy%自由分散联合固定复方12.4%8.1%

依那普利与叶酸的固定复方与自由联合降低Hcy的%依那普利联合叶酸：固定复方优于分散自由联合高的依从性带来更好的临床效果中国依那普利/叶酸复方（依叶片）2药的协同作用依那普利10mg/叶酸0mg依那普利10mg/叶酸0.4mg依那普利10mg/叶酸0.8mg我国高血压人群伴有HHCY*比例较高75%H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优效性小结1、高血压是导致脑卒中最重要的危险因素。2、我国高血压患者存在高Hcy低叶酸现象，从而导致了更多的卒中发生。3、H型高血压有更高的卒中的风险。ACEI+叶酸的同步治疗将会在我国高Hcy患者的脑卒中预防和治疗中发挥重要的作用。H型高血压中医研究概况中医研究概况——实验研究程敬君等应用脑内微透析技术，发现丹参可降低脑缺血再灌注时鼠脑纹状体区细胞外液Hcy水平，从而减轻由Hcy引起的神经毒作用。张继东等通过培养人脐静脉内皮细胞进行观察，认为血清Hcy对血管内皮有毒性损伤作用，益肾活血化瘀中药可抗损伤，保护细胞能量代谢。张春颖等通过观察天麻钩藤方对不完全脑缺血清醒自由活动大鼠海马细胞外液氨基酸的影响，发现大剂量组合和中剂量组中半胱氨酸分别降低了40.93%和42.08%中医研究概况——临床研究夏文进等探讨血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平与高血压病(EH)中医证型的关系。显示:血浆Hcy水平异常增高是EH的重要危险因素之一,EH患者血浆HCY水平显著增高可作为中医证型肝火亢盛型、痰湿壅盛型的辨证指标。张玲端等探讨高血压病（EH）分期及中医证型与血浆同型半胱氨酸（HCY）的关系。显示血浆HCY水平异常增高是EH的重要危险因素之一,而增高的幅度越大对血管的损伤也越大,靶器官损伤程度也越重。EH患者血浆HCY水平显著增高可作为中医证型气虚痰浊型的辨证指标。中医研究概况——临床研究顼志兵（XuZhibing）等血浆同型半胱氨酸水平与高血压中医证型的相关性研究，显示肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、阴阳两虚型4组Hcy水平较对照组明显升高（P<0.05），而阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、阴阳两虚型3组又高于肝火亢盛型组（P<0.05）。

王丽娟等原发性高血压患者血浆同型半胱氨酸水平与中医证型的关系探讨，结果显示：(1)原发性高血压痰湿壅盛证的Hcy水平与肝火亢盛证及阴阳两虚证比较偏高,具有统计学差异(P0.05),与阴虚阳亢证比较具有显著差异(P0.01)。(2)男性原发性高血压患者同时伴高同型半胱氨酸血症发生率高于女性；且与其它证型组相比,男性痰湿壅盛证型组中高同型半胱氨酸血症发生率最高；中医研究概况——临床研究安辉等用加减瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌壳、薤白、半夏、丹参、山楂、砂仁、枳实茯苓、檀香、甘草）治疗冠心病高同型半胱氨酸血症40例，对照组予以阿士匹林、他汀类降脂药、硝酸之类药物、极化液等常规治疗，1周后发现治疗组血浆Hcy浓度较对照组明显下降。方显明等用安心颗粒（人参、桂枝、瓜蒌、水蛭、茯苓）对冠心病患者血浆Hcy进行干预治疗，对照组予以叶酸、维生素B12治疗，发现安心颗粒对冠心病患者Hyper～Hcy具有与叶酸、维生素B6同样的干预作用，但在改善临床症状和心电图等方面，疗效优于叶酸、维生素B12.中医研究概况——临床研究刘京贵等对36例高血压高同型半胱氨酸血症患者在常规治疗基础上给予山楂（河北产），30g/d，分3次口服，结果显示，山楂可显著降低冠心病患者血浆Hcy的浓度。杨丁友等用核桃承气胶囊（桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草）治疗冠心病高同型半胱氨酸血症40例，采取自身前后对照法，除服用常规治疗冠心病的西药外，停用其他中药制剂。4周后有21例（占52.5%）血浆Hcy浓度降至正常，8周后有35例（占87.5%）降至正常，其余5例（占12.5%）虽未达到正常范围，但比用药前下降了45%以上。中医研究概况——临床研究蔡晶等用康欣胶囊（女贞子、菟丝子、枸杞子、何首乌、黄精、黄芪、淫羊藿、当归、丹参、丹皮、菊花、山楂、酸枣仁）治疗血管性痴呆患者，发现治疗后血浆Hcy水平显著降低。杜健等选择肾虚血瘀型血管性痴呆患者70例，中药组用补肾健脾养血活血方（枸杞子、淫羊藿、何首乌、丹参、山楂、黄芪、地骨皮、当归、女贞子、菟丝子、菊花、黄精、酸枣仁）治疗，