妊娠期黄疸病因诊断及处理

妊娠期黄疸病因诊断及处理第一页，共二十九页，2022年，8月28日主要内容妊娠期黄疸常见病因；ICP、AFLP、HELLP临床特征及处理；妊娠期黄疸诊疗经验；第二页，共二十九页，2022年，8月28日妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病国内报道为0.066%，国外报道1：429(0.233%)大多数为初产妇第三页，共二十九页，2022年，8月28日病因妊娠期合并症与妊娠有关疾病原发：病毒性肝炎胆囊炎、胆结石溶血性黄疸特发性：肝内胆汁淤积症妊娠急性脂肪肝妊娠剧吐肝损伤继发：肝硬化败血症重度肾盂肾炎药物性黄疸妊娠合并症：

HELLP综合症葡萄胎肝损伤第四页，共二十九页，2022年，8月28日妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症母体危害较小，产后出血为主要表现主要危及胎儿，自发早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡

第五页，共二十九页，2022年，8月28日诊断病史临床表现实验室检查第六页，共二十九页，2022年，8月28日

（一）病史：家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。（二）

临床表现：

1.妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现）

2.瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失；3.瘙痒是首发症状瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主

4.再次妊娠复发；5.无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状；第七页，共二十九页，2022年，8月28日（三）实验室检查1.血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍。胆汁酸与胎儿窘迫成正相关

2.血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L,直接胆红素占50%以上

3.

AST、ALT可以正常或稍升高4.

活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成第八页，共二十九页，2022年，8月28日一般处理休息，左侧卧位氧气吸入在降胆汁酸基础上保肝，高渗葡萄糖、维生素、能量定期复查肝功能及胆汁酸第九页，共二十九页，2022年，8月28日药物治疗熊去氧胆酸：1g或者15毫克/（kg.d）分3.腺苷蛋氨酸：每日1g静点，或者500mg每日2次口服地塞米松：12mg/日，连用7日第十页，共二十九页，2022年，8月28日

1.

严格监护，每周行NST试验，基线变异消失作为ICP胎儿缺氧指标，但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。

2.

适时终止妊娠：（1）轻度ICP：孕38~39周左右终止妊娠；（2）重度ICP：孕34~37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。产科处理第十一页，共二十九页，2022年，8月28日阴道试产：（1）轻度ICP；（2）无其他产科剖宫产指征者；（3）孕周<40周。剖宫产：（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；（3）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；（4）合并双胎或多胎、重度子痫前期等；（5）存在其他阴道分娩禁忌者。第十二页，共二十九页，2022年，8月28日妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病。严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，病死率较高。居孕产妇死亡顺位第6位。第十三页，共二十九页，2022年，8月28日罕见，妊娠晚期发生起病急骤，病情凶险，常伴有肝肾、凝血、胰腺、脑等多脏器损害主要病变：肝脏的脂肪变性危险期渡过后可完全康复第十四页，共二十九页，2022年，8月28日诊断临床表现实验室检查影像学检查病理学检查第十五页，共二十九页，2022年，8月28日（一）临床表现84%患者有前驱症状全身不适，睡眠差，乏力，少气懒言骤发持续性恶心、呕吐上腹/右上腹胀、疼痛、不适烦渴10%的患者直接以肝性脑病为首发症状常合并妊高症。重症患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高症表现第十六页，共二十九页，2022年，8月28日（一）临床表现肝功能异常，黄疸加重，肝萎缩、肝衰竭凝血功能障碍、DIC低血糖脑：肝性脑病、肝昏迷肾：肝肾综合症，肾功能衰竭肺水肿、腹水感染性并发症死胎第十七页，共二十九页，2022年，8月28日（二）实验室检查1.血分析：白细胞上升，血小板减少2.血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L,直接胆红素占50%以上

3.

肝功能异常：ALT呈轻中度升高、血清胆红素增高，血浆蛋白尤其是白蛋白减少4.

活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成4.凝血功能异常：可见血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长。

第十八页，共二十九页，2022年，8月28日（三）影像学检查

B超肝脏扫描可能有助于诊断，可见肝脏有密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝区后段回声衰减，光稀疏，整个回声显示透声性强，似有一层薄雾，故有“亮肝”之称。如有肝萎缩者还可见肝脏缩小。但确定诊断还有赖于肝穿刺活检。（四）病理学检查肝穿刺活检：肝细胞弥漫样微滴性脂肪变性第十九页，共二十九页，2022年，8月28日Swansea诊断标准呕吐腹痛多尿/烦渴胆红素升高低血糖尿酸升高白细胞升高第二十页，共二十九页，2022年，8月28日Swansea诊断标准脑病亮肝ALT或者AST升高血氨升高肾损害凝血异常肝活检提示微囊泡脂肪变第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日治疗1.一旦确诊或者高度怀疑妊娠期急性脂肪肝，应立即终止妊娠（无论胎儿死活）2.方法：尽快，根据宫颈条件决定分娩方式，更多倾向于剖宫产3.一般治疗：卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，纠正低血糖；保肝治疗；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日4.换血或血浆置换：血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复5.成分输血：大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日HELLP综合症妊娠期高血压并发的溶血、肝酶升高和血小板减少综合病征被简称为HELLP综合征。HELLP综合征被视为一种重度妊高症的特殊类型，虽不常见，一旦发生，对母婴的预后有严重影响。

第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日诊断病因症状及体征

实验室检查第二十五页，共二十九页，2022年，8月28日（一）病史：多数患者有重度妊娠期高血压的基本特征，约有20%患者血压正常或者轻度升高，有15%患者既无高血压也无蛋白尿。（二）

症状及体征：

右上腹部疼痛，恶心伴呕吐，头痛，视物模糊，黄疸，出血，血尿，消化道出血，肝大有腹水等。严重者并发胎盘早剥、急性肾衰、心衰、DIC、胎死宫内。第二十六页，共二十九页，2022年，8月28日（三）

实验室检查：

1.

溶血：周围血涂片出现异形红细胞，如棘形、三角形及多角形等。血清总胆红素升高。血红蛋白下降。

2.

肝酶升高：严重者ALT达1000IU/L。超过3个标准差为异常。

3.

血小板降低：根据血小板减少程度，分I级

＜50×109/L；II级

50~100×109/L。Ⅲ级＞100×109/L＜

150×109/L

凡妊高症患者，必须常规检查血小板及肝功能，有异常者，结合临床考虑是否有HELLP综合征可能。

第二十七页，共二十九页，2022年，8月28日

积极治疗妊高症以解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为原则。肾上腺皮质激素可改善和缓解病情，促胎肺成熟。控制出血、输血小板。处理第二十八页，共二十九页，2022年，8月28日

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一旦诊