经导管主动脉瓣植入治疗的适应症

经导管主动脉瓣植入治疗的适应症〔〕病，据国外文献的报道，65岁以上人群中发病率约为2－7％[1]。当其渐渐〔胸痛/呼吸困难/晕厥50％的患者在两年内死亡[2,3]。长期以来，外科主动脉瓣置换术〔SurgicalAorticValveReplacement，SAVR〕AS少1/3SAVR[4]。而对于这一类患者来说，内科保守治疗方式仅能临时改善其病症而不能缓体首次实施经导管主动脉瓣植入术〔TranscatheterAorticValve为这类患者带来了一种的治疗选择。在过去的10段中获益。随着的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。本TAVI讨。一、TAVI〔一〕外科手术极高危〔手术禁忌〕和高危患者PARTNERIASTAVI[5ASTAVISAVR[6]，五年随访结果显示，TAVI在长期效果和耐久性方面同样不劣于SAVR[7]。优于SAVR，1〔14.2％vs19.1％;P=0.04〕[8]，2[92023美国心脏病学会/美国心脏协会〔AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA〕瓣膜病治理指南中，对于极高危和高危患者，TAVII〔A〕[10]。〔二〕外科手术中危患者TAVITAVIPARTNERⅡA2032AS〔STS5.8％〕，随机SAVRTAVI2因死亡和致残性卒中复合终点发生风险无明显差异(TAVI：HR0.8995％CI0.73－1.09P0.25TAVISAVR(HR0.7995％CI0.62－1.00P0.05)[11]。基于ASTAVISAVR〔ⅡaBR〕。这也是TAVIASACC/AHA中。随后公布的另一项重磅争论——SURTAVIAS中，TAVI组与SAVR组相比，2年死亡和致残性卒中复合终点的发生风险TAVI〔CoreValve〕SAVR〔ACC/AHATAVI更高。〔三〕外科手术低危患者TAVIASASTAVISAVR。NOTIONTAVISAVRAS280ASSTS3.081.8％STS4TAVI与SAVR组之间的1年死亡率无明显差异(4.9％vs7.5％;P=0.38)[13]。NOTION299275岁的低危患1：1TAVISAVRTAVI200例承受TAVIAS30〔同期在参与争论的中心承受SAVR治疗的低危AS患者，30天死亡1.70.6％〕，提示在低危AS中，TAVI[14]。〔1300低患者〕PARTNERⅢ和MedtronicTAVITAVIASTAVI二、TAVI〔一〕外科生物瓣退化近年来，SAVR中生物瓣的使用比例逐年上升。然而，由于生物瓣的耐久性有限，生物瓣衰败人群有所增加。再次开胸手术始终以来是这一类患者的标准治疗方式，然而再次开胸手术具有较高的风险，尤其对于高龄患者。经导管主动脉瓣瓣中瓣治疗有期望成为一种较好的替代治疗方案。Dvir20232023459结果显示术后30天35例患者(7.6％)死亡，8例发生严峻卒中〔1.7％〕，余下存活患者中有3〔6％1年死亡率为8％，其危急因素包括较小的外科生物瓣(≤21mm;HR：2.0495％CI1.14;P=)以及基线外科生物瓣狭窄sR;％1.33－7.08P0.008)[152023WebbPARTNERⅡ瓣中瓣注册争论。该争论再次显示出TAVI36578.9STS9.13012.712.4％。术后一年随访结果显示，17.6mmHg1.16cm2，轻度以上瓣周1.9％[16]。总体上，经导管瓣中瓣植入治疗人工生物瓣衰败的安全性和临床效果FDA在2023MedtronicCoreValveTAVI〔治疗人工生物主动脉瓣衰败〕，并于2023年批准EdwardsSAPIEN3〔治疗人工生物主动脉瓣和二尖瓣衰败〕。2023ACC/AHA出，对于病症严峻的外科生物瓣衰败的患者，经心脏团队评估后手术风险较高以及不能手术并且治疗后有望改善其病症的状况下，瓣中瓣治疗是合理的选择〔ⅡaB－NR〕。〔二〕二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣是常见的先天性心脏构造特别，并且因其特别的瓣叶形态使其承受更大的机械应切力因此更易发生钙化和瓣膜狭窄。国内TAVR候选患者中二叶式主动脉瓣的比例明显高于国外，达40％[17]。随着TAVI技术渐渐应用至更年轻和手术风险更低的患者中，术者所面临的二叶式主动脉瓣患者也将越来越多。TAVI态的特别之处在于其瓣环更倾向于椭圆形、瓣叶钙化分布不对称、各个瓣叶大小不等以及常常合并有升主动脉扩张。这些因素可能会使植入的瓣膜呈椭圆形进而损害瓣膜耐久性，并且使瓣周漏、冠脉堵塞、瓣环裂开和升主动脉并发症发生率上升。2023YoonASTAVI20301199代器械(SapienXT:n=87;CoreValve:n=112102例患者使用一代器械(Sapien3:n=91;Lotus[BostonScientific]:n=11一代器械的患者轻度以上瓣周漏发生率更低(0.0％vs8.5％;P=0.002)，手术成功率更高(92.2％vs80.9％;P0.01)[18]。2023Yoon等将561例二叶瓣TAVI患者与4546例三叶瓣行TAVI的患者进展倾向性匹配分析，最终形成546组患者。比较的结果显示，二叶瓣组患者的中转开胸发生率高于三叶瓣组(2.0％vs0.2p0.006)，手术成功率低于三叶瓣组(85.3％vs91.4p0.0022无明显差异(17.2％vs19.4p0.28)。在使用早一代器械的患者当中(4.5％vs0.0p0.015)，经自扩张瓣膜治疗的患者，二叶瓣组的中重度瓣周漏发生率高于三叶瓣组(19.4％vs10.5％;p0.02)。然而在使用一代[19]。TAVI限的数据来看，TAVI性的临床争论予以证明。目前二叶瓣与三叶瓣在生存率与手术成功率方面无明显差异，但二叶瓣患者在主动脉根部评估、人工瓣膜的定位和稳定性此外，对于合并升主动脉扩张的二叶瓣狭窄患者，TAVI慎重。术前进展认真的影像学评估，选择适宜的患者以及更改进人工瓣TAVI〔三〕单纯主动脉瓣反流AS〔不到前者的1/3〕。不过与AS一样，已有明显临床病症的主动脉瓣反流患者如未经治疗预后10％－20％[20SAVR是主动脉瓣反流的标准治疗方案。然而仍有局部临床病症明显的重度主动脉瓣反流的患者因因各种原TAVITAVITAVIAS动脉瓣反流的患者瓣叶常无明显钙化，因此不利于人工瓣膜的锚定。而且这一类患者常合并瓣环、主动脉根部和升主动脉扩张，这不利于人工瓣膜的安全放置。最终，主动脉瓣反流的患者通常心脏射血量较大，因此瓣膜的释放过程不易把握。因此，最初自扩张式瓣膜被认为更适用于治疗单纯主动脉瓣反流的患者，因其形态更易于锚定于升主动脉增加瓣膜稳定性。RoyTestaTAVI时需植入其次枚瓣膜的发生率较高(19也较高〔21％〕，尤其在瓣叶无明显钙化的患者中[21,22]。目前已有一些特别设计的型瓣膜用于解决以上问题，例如可以“附着于”主动脉瓣上的J－Valve〔目前只能通过经心尖入路植入〕，JenaValve(JenaValveTechnologyGmbHMunichGermany)以及Acurate(SymetisSA,EcublensSwitzerland)。这些瓣膜均已有报道成功应用于局部无钙化的主动脉瓣反流的患者当中。2023Yoon331SAVRTAVI用一代瓣膜治疗单纯主动脉瓣返流患者效果良好，这得益于型瓣膜的可回收、可重定位和具有锚定装置等特性。型瓣膜组无论在需植入第二枚瓣膜(12.7％vs24.4P0.007)还是中重度瓣周漏(4.2％vs18.8％;P<0.001)发生率方面均低于早期瓣膜组，因此其器械成功率也明显高于早期瓣膜组(81.1％vs61.3P<0.001)[23]。以上争论结果说明，使用TAVI治疗单纯主动脉瓣反流的术后瓣周漏发生率较高，且有较高比例患者需要置入其次个瓣膜支架来处理术后瓣周漏的问题，但随着手术阅历的积存和器械的改进，TAVI反流患者中的治疗效果有望改善。因此，对于外科手术风险高危及手术禁忌的单纯主动脉瓣反流患者，经严格评估和认真筛选，TAVI选择的治疗方案。三、将来展望随着TAVI技术的不断进展和进步，其适应症还在不断扩展。目前一TAVIUNLOADASTAVI患者需满足LVEF＜50％、NYHA心功能≥2级，承受最优化的心衰治疗、中度AS。患者被随机分入TAVI加药物治疗组、单纯药物治疗组。临床终点包括病症、超声心动图检查数据和生活质量。EARLY－TAVI是一项指向无病症严峻AS患者行早期TAVI治疗的临床试验。患者基线为二维超声心动图显示最大流速≥4m/s、主动