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文档简介

大型设备检查协作转诊单（样本）（存根）编号姓名___________性别___年龄___健康档案号________联系电话_______________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:______________________________________________转回日期__________病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________年月日－―――――――――――――――――――――――――――――――――大型设备检查协作转诊单（上转单）编号姓名_________性别___年龄___健康档案号__________联系电话___________转往医疗机构___________________费别(职工医保、居民医保、民政救助、自费、其他)转诊目的:病情摘要：大型设备检查项目：转诊单位名称：（盖章）转诊单位联系电话：患方签字：转诊医生签名_________________联系电话：转诊日期年月日―――――――――――――――――――――――――――大型设备检查协作转诊单（下转单）编号姓名_______性别___年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回医疗机构___________费别(职工医保、居民医保、民政救助、自费、其他)大型设备检查项目结果：上级医疗机构名称（盖章）上级医疗机构联系电话：患方签字：检查医生签名_________________联系电话：

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