2019年医院感染质量检查标准

目录一、医院病区医院感染质量核查标准二、手术室医院感染质量核查标准三、供应室医院感染质量核查标准四、产房人流室医院感染质量核查标准五、口腔、胃镜室医院感染质量核查标准六、理疗医院感染质量核查标准七、检验科医院感染质量核查标准八、医疗废物质量核查标准九、洗手操作核查表十、外科洗手操作核查表十一、手卫生允从性检查表十二、手卫生规督查检查表十三、安全注射观察表十四、2019年院感零容忍项目附录：消毒灭菌成效及环境卫生学监测项目、频次、正常值检查科室：一级项目分值资料管理8洁净消毒灭菌管理36

一、医院病区医院感染质量核查标准检查者：检查时间：二级检查项目减分减分原由按要求完成及时，记录真实有效每个月有科室自查、手卫生允从性检查记录，每季度有质控谈论记录院感病例，职业裸露事例有解析，整顿措施，成效谈论。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）无破坏、湿润，存放规，无复用，无过期严格执行核对制度，严格执行一人一针一管一用，禁止使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。无过期物件：无菌物件、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品禁止复用消毒剂的浓度、配制方确。表记清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各种物件浸泡时间吻合要求碘伏、酒精等消毒剂在规准时限使用，注明开启时间，瓶盖严实。不可以直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精，使用限期为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每日监测浓度。给氧用物洁净干燥、消毒备用（集中办理）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，连续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶的水为灭菌蒸馏水，每日更换。吸痰连接收和贮液瓶及时倾倒，液量不可以超出2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一人一用一换。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥搁置。体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日洁净。紫外线灯每周冲刷洗拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、办理室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及个人物件，每班洁净、消毒，按期进行大打扫，无卫存亡角医务人员进入室，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超出24小时不得使用，最好采纳小包装。治疗车、换药车上物件摆放有序，上层为洁净区，基层为污染区，治疗车配有急救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带无菌包归类，规搁置，标记显然，专柜保存，柜洁净，按灭菌日期挨次摆列，关闭严实，无菌物件外包装完好洁净，无破坏，日期注明清楚在有效期，无菌液、无菌容器中物件打开后应注明时间，使用时间不得超出24小时，湿包、无医疗废物管理6职业防范6手卫生10环境及患者部署管理7院感病例管理5传得病管理5重点人群的管理15其余2总分100

菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。复用器材用后及时冲洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按洁净伤口、感染伤口、隔断伤口挨次进行，特别感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔断，办理后严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在医疗垃圾桶。医疗废物分类搁置,无混放现象,表记清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器一定搁置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性’字样，各垃圾桶加盖、按期洁净消毒容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确严格执行手卫生规，掌握洗手指针，执行手卫生手卫生正确性≥90%，手卫生允从性≥65%各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂物件齐全合格病室每日最少通风换气2次（条件同意时），每次＞30分钟。地面、物表洁净干燥病人被服洁净无污迹，每周更换一次，污染后及时更换检查管理地域无积灰，无显然污渍，无异味传得病、特别感染等特别患者部署合理病床每日湿式打扫，一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊盘点更换下来物件，每周大打扫一次。病人出院对付床单元进行终末消毒办理要求发现院感病例24小时上报，病原学检查率≥40%，漏报扣2分，迟报扣1分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传得病病例按要务及时上报（甲类2h，乙、丙类24h），报卡信息，传得病登记本，门诊日记等记录完好，信息正确，无漏项，缺项现象。留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施，围手术期用药使用规，外来器材记录清楚打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。检查科室：一级项目资料管理病人的部署、工作人员要求及手术室环境洁净消毒灭菌管理医疗垃圾管理

二、手术室医院感染质量核查标准检查者：检查时间：分二级检查项目减分减分原由值各种记录本按要求完成及时，记录真实有效8熟习掌握院感相关知识（抽查）布局合理，吻合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、洁净区、污染区，地域间标记明确，简洁光明。按规定通道进出：手术人员进出通道和手术病人出通道。进下手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完好覆盖。出手术室穿出门衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。手术室物件无尘，无污迹，无破坏合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超出10人，含患者、医生、护士、麻醉师、实习、观光人员等无破坏、湿润、存放规、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采纳小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项（物件名称，灭菌日期，无效日期，打包者姓名或编号，灭菌器编号，灭菌批次号）指示胶带粘贴于手术护理记录单上。灭菌物件有相关记录，可追想，无菌间物件搁置有序，分类清楚，保持整齐，湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染传得病人手术通知单上应注明感染状况和隔断要求，感得病人用过的医疗器材和物件，应按特别感染污染可复用器材流程办理，术后手术间应严格终末消毒各种仪器设施按期洁净、消毒，保持完满备用状态，及时维修，有维修记录。无过期物件：无菌物件、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物件、一次性医疗用品存放吻合要求麻醉用器材应按期洁净、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定，麻醉药品目录清楚，有表记，开启后超出24小时不得使用。每周进行大打扫洁净工具专区专用，禁止二次浸泡推车用后洁净消毒，被褥保持洁净，无血迹、污渍。吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用，使用后按本院常用物件消毒规执行。医院废物分类清楚，手术荒弃的医疗品种及人体组织按医疗废物办理，记录完好6容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期职业防范6科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确科室能依据手术变化，调整防范措施，急诊手术有传得病，化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格。手卫生10查察操作时的手卫生执行状况：手术前、连台手术。核查医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%，允从性100%环境卫生学监环境卫生学监测结果合格率≥90%，监测频次合格（院感办检查为准）6测认识环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时解析原由其余监测2及时发现院感暴发疑似病例并上报其余3总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。三、供应室医院感染质量核查标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目资料管理设施设施的管理

分二级检查项目减分减分原由值各种记录本按要求完成及时，记录真实有效8熟习掌握院感相关知识（抽查）去污区、检查包装之间应设实质屏障。去污区与检查包装之间应设物件传达窗;并分别设人员出人缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，采纳非手触式水龙头开关。冲洗消毒设施及设施应吻合相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工冲洗池、压力水枪、压力气枪、超声冲洗装置、干燥设施及相应冲洗用品等，配有洗眼装置。检查、包装设施：应配有器材检查台、包装台、器材柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等防范用品：依据工作岗位的不一样需要，应装备相应的个人防范用品，包含圆帽、口罩、隔断衣或防水围裙、手套、专用鞋、25护目镜、面罩等。使用的冲洗剂、消毒剂、润滑剂、包装资料及消毒灭菌监测资料均应吻合相关标准和规定下收下送车辆洁污分开，有显然表记，每次用后冲洗消毒，分区存放。有消毒记录灭菌后物件应表记清楚，容齐全，按有效期序次摆列，在有效期使用，禁止不合格的无菌物件出科。存放环境、条件吻合要求，包布干净无破坏。平常监测（科室人员掌握）:每次在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。冲洗后的器材表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。(查现场)按期抽查（查记录）:每个月应最少随机抽查3个-5个待灭菌包所有物件的冲洗质量，检查的容同平常监测，并记录监测结果。灭菌器材包应小于7公斤，敷料包布不超出5kg，应使用医用润滑剂进行养护，棉布包装资料一用一冲洗，无污渍，灯光检冲洗质量的管查无破坏，高度危险性物件放化学指示物理42手工冲洗应按冲洗、清洗、漂洗、终末漂洗步骤进行，管腔器材应用冲洗刷冲洗腔后压力水枪冲洗，用干燥设施进行干燥，超声冲洗时间不该超出10分钟特别感染物件按特定办理流程办理冲洗后的器材，器具和物件应进行消毒办理，湿热消毒温度，时间吻合要求无菌物件发放应记录日期，名称、数目、物件领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器材交接有原始记录，记录清楚正确，可追想外来器材管理按相关文件执行，植入物应在生物监测合格后方可发放，紧迫状况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提早放行，生物监测的结果应及时通知使用部门灭菌表记的要求以下：灭菌包外应有表记，容包含物件名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述容的信息表记。医院废物分类清楚，记录完好医疗垃圾管理6容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期职业防范6科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格。手卫生10100%，允从性100%手卫生正确率其余3总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。检查科室：一级项目人员环境管理洁净消毒灭菌管理分娩室管理医疗垃圾管理状况

四、产房人流室医院感染质量核查标准检查者：检查时间：分值二级检查项目减减分原由分所有参加手术人员严格执行无菌技术操作规程。进入分娩区换衣、换鞋采纳湿式洁净，用后擦抹布巾冲洗、消毒、晾干备用。8室布局合理，洁净区、污染划分区明确，标记清楚。整齐干净凡患有或疑似传得病的产妇，应隔断待产、分娩，按隔断技术规程护理和助产，所有物件严格依照消毒灭菌要求单独办理无破坏、湿润，存放规，无复用，无过期空气消毒器（紫外线）洁净消毒记录规消毒液现用现配，连续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度吻合规定标准每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时洁净消毒。对传得病或疑似传得病的产妇及未进行经血流传疾病筛查的产妇，应采纳隔断待产、隔断分娩，按消毒隔断制度及规程进行助产，所用物件做好表记单独办理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。重生儿辐射台箱用床单一用一消毒，有污染随时更换。冰箱的洁净消毒吻合要求。温湿度监测合格，不得有个人物件。41产妇哺乳前应洗手、洁净乳头。哺乳器具一婴一用一消毒，隔断婴儿器具单独使用，应双消毒。母婴一方有感染性疾病时，应予隔断，产妇在传得病急性期应暂停哺乳。助产器材及物件一定一用一灭菌。使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项表记清楚，公用护理器具按规进行消毒办理（体温计、袖带、听诊器等）各种仪器设施按期洁净、消毒，保持完满备用状态，及时维修，有维修记录。.重生儿出生使用的吸痰管，应一次性使用，吸痰用生理盐水一婴一甁。磅秤上铺有消毒巾，每个重生儿一用一换科自行消毒物件办理适合，合理保存，装备相关冲洗用物（刷、酶、桶、池等）吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时冲洗、消毒或灭菌，干燥保存。婴儿洗浴水为流动水，洗浴器具一婴一用一消毒.20无菌物件、一次性医疗用品存放吻合要求。（分类分层搁置，无菌物件上层）持物筒、持物钳灭菌干燥保存，4小时更换，禁止消毒液浸泡助产用的器材一定与办理脐带的器材分开使用，禁止用侧切剪刀断脐，缝合侧切口前应更换新的无菌手套。母婴出院后，其床单位、婴儿床等应行终末消毒医疗废物分类搁置,无混放现象,表记清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器一定搁置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性’字样，各垃圾桶加盖、按期洁净消毒容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字产房有胎盘记录本，记录详细，产妇放弃的胎盘按医疗废物办理。胎盘记录，临床产妇，及医疗废物记录保持一致。死胎死婴按规办理污物间或垃圾暂存点干净整齐，无卫存亡角正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期职业防范10科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确科室能依据手术变化，调整防范措施，急诊手术有传得病，化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格查察操作时的手卫生执行状况：分娩前、连台分娩。手卫生10核查医师、助产士外科洗手法。手卫生正确率100%，允从性大于100%熟习掌握手卫生相关知识其余5总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。五、口腔科胃镜室医院感染管理质量核查标准检查科室：检查者：检查时间：一级项目分二级检查项目减减分原由值分资料管理8各种院感资料记录齐全，每季度进行生物监测，对监测不合格样本及时解析原由熟习掌握院感相关知识（抽查）人员及环境10室洁净，每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行洁净，无杂物，无食品及个人物件，每周大打扫管理执行无菌操作规程，戴外科口罩、帽子、必需时护目镜或面屏，医用手套，手套一人一换，更换时洗手或手消毒无破坏、湿润，存放规，无复用，无过期紫外线消毒记录正确，消毒液现用现配，连续使用有监测记录使用中的消毒液浓度吻合规定标准。洁净消毒灭46接触破坏的粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器材：手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙菌管理器、根管器材、银汞充填器一定灭菌，灭菌保存接触皮肤或可能裸露在体液、唾液飞沫中的器材、可能被手污染的器材：口镜、探针、牙科镊子等一定消毒，洁净保存镜消毒采纳五槽法：流动水冲洗（两头见毛刷3次）-酶灌洗（每冲洗一条换一次）-水洗-消毒(10分钟）-水洗-干燥凡穿破粘膜的镜附件，如活检钳、高频电刀等，一定灭菌,建议使用一次性。结核杆菌、其余分枝杆菌等特别感染患者使用后的镜浸泡许多于45分钟每日诊疗工作结束，用75%的乙醇抵消毒后的镜各管道表面进行干燥，储蓄于专用干净柜或镜房。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，储柜表面也许镜房墙壁表面应圆滑、无缝隙、便于洁净，每周洁净消毒一次。无菌物件开启包装后有效期24小时，注明开启时间每日诊疗工作结束，一定对吸引瓶、吸引管、冲洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行冲洗消毒，吸引瓶、吸引管经冲洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，洗刷干净，干燥备用。冲洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分洗刷后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦抹每日诊疗工作开始前，一定对当天拟使用的消毒类镜进行再次消毒，每日工作结束后对仪器进行终末洁净消毒镜操作及其余无菌操作规，工作环境洁净，无生活用品、食品，冲洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干镜每季度进行生物监测医疗废物分类搁置,无混放现象,表记清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器一定搁置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物医疗垃圾管双层垃圾袋，并注明“传染性’字样，各垃圾桶加盖、按期洁净消毒，一次性活检钳等用后毁形办理。10理状况容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字医疗废物管理本,正确记录，科室按期检查正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期职业防范10科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格。查察操作时的手卫生执行状况手卫生1090%，允从性大于65%核查医师、护士洗手法。手卫生正确率熟习掌握手卫生相关知识其余6总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。一级检查项目资料管理手卫生职业防范清洁消毒灭菌管理感得病例及传得病管理

六、理疗科医院感染质量核查标准分值二级检查项目减分减分原由按要求完成及时，记录真实有效每个月有科室自查、手卫生允从性检查记录，每季度有质控谈论记录院感病例，职业裸露事例有解析，整顿措施，成效谈论。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格。查察手卫生执行状况，核查六步洗手法。手卫生正确率90%，允从性大于65%正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确治疗室、办理室干净整齐，无杂物，无食品及个人物件，每班洁净、消毒，按期进行大打扫，无卫存亡角病房每日开窗通风，紫外线照耀消毒有记录保持物体表面及诊疗床洁净，按期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。无过期物件：无菌物件、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。41进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必需时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物件做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液禁止重复使用，用后按损害性医疗废物办理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物件使用后按规定进行冲洗与灭菌。18要求发现院感病例24小时上报，病原学检查率≥40%，漏报扣2分及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传得病病例按要务及时上报（甲类2h，乙、丙类24h），报卡信息，传得病登记本，门诊日记等记录完好，信息正确，无漏项，缺项现象。医疗废物管理10医疗废物分类搁置,无混放现象,表记清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器一定搁置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性’字样2容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。其余5总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件过期每项扣5分。检查科室：一级检查项目资料管理工作环境消毒管理

七、检验科医院感染质量核查检查者：检查时间：分值二级检查项目减分减分原由按要求完成及时，记录真实有效每个月有科室自查、手卫生允从性检查记录，每季度有质控谈论记录院感病例，职业裸露事例有解析，整顿措施，成效谈论。科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人）工作区环境洁净，空气流通，工作区无杂物、无食品及个人物件，禁止饮食、吸烟，拖布分室标记，悬挂保存8每日工作前后用500mg/l含氯消毒剂擦抹工作台、物表、地面。有污物时及时擦抹办理，精美仪器表面用75%酒精擦抹。医务人员进入室，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程无过期物件：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。40消毒液现用现配，连续使用有监测记录，使用中的消毒液浓度吻合规定标准，紫外线消毒有记录正确微量采血应一人一针一管一片。静脉采血一定一人一针一管一带一巾，使用无菌棉签消毒及按压止血压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录，对每一个灭菌包进行化学监测。冰箱禁止存放其余用品，每周消毒一次经血流传病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录，保证消毒成效。各垃圾桶加盖、按期洁净消毒医疗废物分类搁置,无混放现象,表记清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器一定搁置于专用锐器盒中（针头、刀片等）,传染性废物双层医疗垃圾垃圾袋，并注明“传染性’字样，各垃圾桶加盖、按期洁净消毒。12容器3/4满时及时关闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字管理状况医疗废物登记本,正确记录，科室按期检查荒弃的病原体培育基、菌种、毒液保存液，就地消毒灭菌职业防范12正确使用防范用品，防范用品数目充分，在有效期科室发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确各种洗手、手消毒设施完满，手消毒剂、干手物件齐全合格。手卫生10查察操作时的手卫生执行状况核查医技人员洗手法。手卫生正确率90%，允从性大于65%传得病管理6阳性记录本记录及时，正确，并当面或反响主管医生，HIV初筛每个月1号统计上月数据报院感科。其余2总分100打分规则：依照各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不吻合要求扣2分，依照情节轻重最高可扣除一级检查项目所有分值。一次性医疗药械及无菌物件及检验试剂过期每项扣5分。八、医疗废物检查综合表检查科室：

检查者：

检查时间：检查主要容

核查与谈论方法

存在问题后勤科有专人负责采集医疗废物管，有工作流程、质量指标、职业防范、应急方案资料管理有医疗废物分类采集、分布状况表示图及文字说明医疗废物相关记录齐全规包装、转运、所有包装、容器为黄色、有警示标记和警示语；装备专用冷藏设施暂存、设施管包装物件吻合要求，暂存点无个人物件、无杂物，暂存点无个人物件、无杂物理医疗废物管理人员管理应急方案，职业裸露手卫生

暂存点上锁，无洞、无缝，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施，有“禁止吸烟、饮食”标记暂存点有手卫生设施医疗废物暂存间和转运车每日洁净消毒，暂存间每日开窗通风换气。医疗废物交接单一式三份，保存3年不合格垃圾拒收，并有记录临床科室医疗废物24小时出科，医疗废物暂存点48小时出院医疗废物分类正确，传得病人和疑似传得病人的医疗、生活垃圾双层包装，按医疗垃圾办理病原体培育基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物办理医疗废物包装袋无破坏、渗漏，封口严实，有中文标签注明部门、日期、类型病理性废物采集流程正确（胎盘等）保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1次暂存点人员每年体检一次装备合格、齐全的防范用品；工作人员衣着正确，防范用品完满发生职业裸露24小时报告，有办理追踪记录，正确办理伤口，操作正确发生遗撒办理正确正确洗手，认识六部洗手法。九、洗手操作核查表科室：核查者：核查日期：项目总分操作重点核查重点评分等级ABC操作5按医院要求着装仪表隆重，衣饰整齐530前准15洗手前取下金饰，修剪指甲指甲不可以超出指尖，未戴金饰，无假指甲，15100备无指甲油使用流动水洗手使双手充分淋湿530取适当皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。530掌心对掌心揉搓操作规，揉搓有力。530手指交织、掌心对手背揉搓操作规，揉搓有力。双手交换。530手指交织、掌心对掌心揉搓操作规，揉搓有力。双手交换。530操作曲折手指派关节旋转在掌心操作规，揉搓有力。双手交换530洗手过程揉搓50操作规，揉搓有力。双手交换。530拇指掌中揉搓指尖在掌心旋转揉搓操作规，揉搓有力。双手交换。530认真揉搓双手最少15秒1050干手使用纸巾干手，用纸巾关闭水龙头1050发问30洗手相关知识20150合计100备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为优秀，95以上为优秀外科手消毒操作核查项目总操作重点核查重点分分值5按医院要求着装仪表隆重，衣饰整齐5操作前5洗手前取下金饰；并修剪指甲；指甲不可以超出指尖，未戴金饰，无假指甲，无指甲油5洗使用流动水洗手，取适当洗手液按七步洗双手充分淋湿，揉搓双手每一部位，流动水冲洗完全10手手法进行洗手，并流动水冲洗40取适当洗手液搓揉并用无菌刷洗刷双手、按六部洗手法揉搓双手，手段和手臂环形揉搓，注意10分前臂和上臂下1/3洁净指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处流着手冲洗双手、前臂和上臂1/3冲洗完全，保持双手位于胸前使水由手部流向肘部，10刷手服保持干燥操作使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂1/3无菌巾折叠方确，分面使用，不重复使用，擦抹完全10过程手取适当免洗手消毒液涂抹双手、前臂和上手消毒剂取用适当，揉搓部位齐全15消臂1/3，认真揉搓直至消毒剂干燥毒取适当免洗手消毒液涂抹双手至手段，认按六步洗手法涂抹15真揉搓直至消毒剂干燥要求5外科手消毒时间许多于3分钟55手消毒后保持双手位于胸前并高于肘部5发问20外科手消毒相关知识问答依据考题分值计算20合计100科室：核查者：核查日期：年月日备注：＜85分为不及格，＞85为及格，90-95为优秀，95以上为优秀十一、《手卫生允从性检查表》病区（科室）：检查种类：开始/结束时间（分钟）：观察者：检查日期：人员种类人员种类人员种类人员种类人员种类数目数目数目数目数目机遇指征手卫生行为机遇指征手卫生行为机遇指征手卫生行为机遇指征手卫生行为机遇指征手卫生□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手1□裸露后○无1□裸露后○无1□裸露后○无1□裸露后○无1□裸露后○无□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手套□患者后○戴手□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确○错误○错误○错误○错误○错误□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手套2○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确○错误○错误○错误○错误○错误□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□患者前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无□裸露后○无3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手套3○戴手□患者后□患者后□患者后□患者后□患者后□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确□环境后○正确○错误○错误○错误○错误○错误备注：手卫生允从性≥

70%

正确性≥

90%为合格

速干手消毒剂使用量指标：

一般科室：≧8ml/床.日

重点科室：≧20ml/床.日，

均匀耗费

?（ml）/每床日=请领总量（ml)÷总床位日数

检查

人次，此中医生

人次，护士

人次，其余人员

人次。手卫生允从率为

%，洗手方式正确率为

%，速干手消毒剂（

ml/月）均匀

/床/日

洗手液和水（

ml/月）均匀

/床/日《手卫生允从性检查表》填表说明1.定义：1）机遇：最少有一项指征发生的洗手时刻，一个机遇可以对应一个或多个指征。2）指征：需要进行洗手的原由，多个指征可以同时出现。手卫生指征包含：两前三后直接接触患者前洁净或无菌操作前直接接触患者后接触患者血液、体液、分泌物后接触患者四周环境后3）数目：是指本次检查观察此类人员的人数。2.填写方法（1）指征选择：在机遇对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“□”中画“√”√、“洗，即“□”。（2）手卫生行为选择：在“手消”手”、“无”三项中选择一项，在前面的“□”中画“√”√，即“□”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手套”前面√√误时画“×”即“○×”3.注意事项（1）选择指征中“患者后”和“环境后”不一样时选择，即假如既接触了患者又接触了患者环境，仅钩选“接触患者后”。（2）直接接触患者后，需观察至操作人员完全走开该患者诊疗单元，才记录“接触患者后”，假如接触患者后进行了手卫生，又连续直接接触患者，那该次手卫生是无效的，无需记录。3）对于同一个患者，直接接触患者后，再进行无菌操作前需进行手卫生；接触患者血液、体液后再进行其余操作前也需进行手卫生。4）判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。揉搓方法：六步揉搓法。揉搓时间：最少15S。干手方法：首选干手纸巾。4.常有情形举例例1：一名护士为2名患者挨次静脉穿刺，在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫新手消毒，方确，填写结果如图1情形举例。例2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了洁净手套，操作后未洗手更换了洁净手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如图例。

2情形举十二、安全注射观察表科室：操作者：医生护士检验员无菌技术操作方面

日期：操作项目：注射

年代日输液抽血扣分扣分原由1、能否使用一次性无菌注射器进行注射操作2、能否使用一次性注射器或采血针进行采血3、能否使用一次性输液器进行输液4、能否无复用一次性无菌注射器状况5、能否无只换针头不换注射器状况6、查察一次性无菌注射器能否在有效期7、注射用药剂溶酶能否在有效期8、一次性使用无菌注射器或输液器能否无破坏9、能否没有使用疑似污染的药品10、本应单剂量使用的药品能否没有分次使用或多人次使用11、一定使用多剂量用药时，能否一人一针一次使用12、皮肤消毒后能否待完好干后才进行注射13、皮肤消毒后，操作者能否没实用未消毒的手再次接触穿刺部位利器锐器伤防范方面1、能否无双手回套针帽状况2、能否无用手移去注射器针头状况3、能否无