骶尾部脊索瘤术后复发

第二军医大学附属长征医院第二军医大学附属长征医院第页创伤性检查、治疗知情同意书诊断：躺尾部脊索瘤术后复发入院时间：2006—07—25拟定检查、治疗：血管造影术备月中瘤血管栓塞术操作的必'要性：1.明确月中瘤血供情况。2.情况许可时行月中瘤营养血管栓塞术，可减少术中出血量，同时瘤体缩小，利于切除。创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：.意外血管损伤，出血造成休克。.检查中或检查后发生造影剂过敏、中毒。.检查后疼痛剧烈，甚至引起休克。.其他血管异常栓塞、血栓形成，造成所供应肢体、脏器损伤或功能障碍。.其他以外情况。患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。患方意见：患者或代理人签名： 医师签名：与患者关系：年月日 年月日术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1、患者，男，54岁。2.阵发性既尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。3.专科情况：行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-）,腰椎生理正常，吸尾部后正中有一长约 12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约 2cm.3cm圆形月中块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。吸尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（ -）,加强试验（-）,双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧 BARBINSKIS征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。4.辅助检查：腰箭部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）:箭3向下偏右侧有一占位性病变，大小约 7.5X7X4.5cm2,T1加权项为低信号，T2为高信号，月中块内信号不均，既3以下骨质呈侵蚀性改变。术前诊断：躺尾部脊索瘤术后复发手术指征：1.月中瘤诊断基本明确；2.无明显手术禁忌证；3.患者及家属要求。拟施手术名称：经后路吸骨月中瘤切除术（备直肠修补术及乙状结肠造瘦术）手术时间:2006-08-01术前特殊准备：备皮、大量备血。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：陈德玉、陈华江、朱贤友、何志敏、夏平光等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：经后路吸骨月中瘤切除术（备直肠修补术及乙状结肠造瘦术）术中困难估计：二次手术，粘连较重，分离时损伤直肠、肛管，需要行乙状结肠造瘦术；月中瘤切除不彻底，术后复发、转移。手术并发症：麻醉意外，并发重要脏器衰竭；术中损伤血管、硬膜、直肠；术后切口感染；大小便失禁、双下肢功能障碍；月中瘤复发。防范措施：术前准备全面，必要时联合普外科进行手术， 作好乙状结肠造瘦准备。填写人： 上级医师：填写日期：2006-07-31 日期：2006-07-31手术知情同意书患者疾病诊断：吸尾部脊索瘤术后复发拟施手术名称：经后路吸骨月中瘤切除术（备直肠修补术及乙状结肠造瘦术）拟行麻醉方法：全麻手术中和手术后可能发生的并发症：.麻醉意外，心跳、呼吸停止，甚至死亡；.术中出血较多，引起休克，严重时危及生命；.盆腔脏器损伤，引起腹膜炎；.二次手术，直肠、肛管与肿瘤粘连严重，分离时造成损伤，需要行乙状结肠造痿术，粪便改道，3个月后再次二期手术进行肠吻合，如果损伤严重，有可能无法吻合而必须永久造痿；.舐前神经丛或舐神经根、马尾损伤，造成术后大小便失禁、性功能障碍、双下肢感觉运动障碍.硬膜囊损伤，发生脑脊液漏；.因肿瘤较大，手术暴露有限，无法完全切除；.术后肿瘤复发、远处转移；.为减少复发，术后需要继续放疗或化疗治疗；.舐骨部分切除后可能影响骨盆稳定性，必要时需要内固定重建骨盆稳定；.术中根据实际病情改变手术方法，如改变为前后路联合切除；.手术区靠近肛门、会阴部，手术切口感染率较高，容易造成切口延迟愈合，不愈合，窦道形成;.其他术前难以预料的意外情况。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 2006 年07月31日谈话医师签名： 2006 年07月31日手术记录术前诊断：躺尾部脊索瘤术后复发手术日期：2006-08-01 开始时间：14:20完成时间：16:10术后诊断：躺尾部脊索瘤术后复发手术方式：月中瘤切除手术手术者：陈德玉 助手：陈华江朱贤友何志敏麻醉方式：全麻 麻醉者：王成才蒋京京操作步骤及病理改变：麻醉成功后患者取俯卧位。常规消毒、铺巾。取既尾部正中纵形稍向左侧弧形切口，切开皮肤、皮下，见两浅表月中瘤已侵犯至皮下，呈卵圆形，包膜完整，质韧，小心钝性分离包块，两包块相互独立，未见明显蒂与深部相连，包膜外切除月中块，并按“无瘤技术”保护周围组织，左侧月中块表浅，皮肤条件差，将其弧形切除，继续切开瘢痕组织，向深部暴露，见第三箭骨前下侧有一月中块，咬除少许第三箭骨远端骨质，暴露月中块，见月中块远端为直肠覆盖，月中块与周围组织严重粘连，质软，小心分离与直肠的粘连，行月中瘤广泛切除：切除肿瘤组织及囊壁，月中瘤色灰白，月中瘤留送病理。向前方切除至直肠后壁。充分探察无明显月中瘤组织，以大量生理盐水冲洗伤口，注入甲氨喋吟200mg留置负压引流一根。切口注入几丁糖2支,逐层缝合伤口。无菌包扎。手术顺利，出血约1200毫升，输血1000ml。手术后患者安全返回病房，查体双下肢感觉运动良好，会阴区感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾肌反射正常。予以禁食、继续止血、补液、静脉抗感染等处理。手术医师:术后病程记录2006-08-01 17:00患者今日在全麻下行吸尾部月中瘤切除术，取既尾部正中纵形稍向左侧弧形切口，切开皮肤、皮下，见两浅表月中瘤已侵犯至皮下，呈卵圆形，包膜完整，质韧，小心钝性分离包块，两包块相互独立，未见蒂与深部相连，继续切开瘢痕组织，向深部暴露，见第三箭骨前下侧有一包块，咬除少许第三箭骨远端骨质，暴露月中块，见月中块远端为直肠覆盖，月中块与周围组织严重粘连，质软，进一步小心分离，但与直肠的粘连很难分离，进一步分离困难，而且容易伤及直肠，遂将肿瘤囊壁刺破，刮出胶陈样内容物约80ml,部分送病理，大量生理盐水冲洗伤口，腔内注入甲氨喋吟200mg,留置负压引流一根。左侧月中块表浅，皮肤条件差，将其弧形切除，切口注入几丁糖2支，逐层缝合伤口。无菌包扎。手术顺利，出血约1200毫升,输血1000ml。手术后患者安全返回病房，查体双下肢感觉运动良好，会阴区感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾肌反射正常。予以禁食、继续止血、补液、静脉抗感染等处理。2006-08-02 8:00 陈华江主治医师查房记录术后第一天，患者主诉切口疼痛，引流管通畅，术后至今晨负压引流量约80ml,今晨急查血常规显示基本正常，切口敷料有少量渗出，换药时见切口无红月中，导尿管在位通畅，今日陈华江主治医师查房，查看病人后指示：今日继续禁食，补充电介质及能量，待胃肠道通气后，再让患者进食，静滴四氢叶酸，解毒甲氨喋吟。甲氨喋吟常引起白细胞急剧下降，也可能为迟发性，明日继续复查血常规，密切观察病情变化。以上医嘱已执行。2006-08-039:00 陈德玉主任医师查房记录患者今日为术后第二天，诉切口稍痛，已有肛管排气，未解大便。查体：切口皮肤无红月中、渗出，24小时引流量60ml。双下肢皮肤感觉良好，肌力V级，陈德玉主任医师查看病人指示：术中胃肠基本无干扰，现胃肠已通气，嘱进普食，此切口处感染几率高，切口若有张力，可能引起切口不愈合，引流量虽已不多，继续保留，治疗继续予抗感染，补液可减量。以上已执行。2006-08-049 :00 陈华江主治医师查房记录患者今日为术后第三天，未诉不适，复查电解质及血常规均基本正常，查看切口皮肤无红月中，引流管通畅，24小时引出血性液40ml,交代患者继续进流质，陈华江主治医师查看病人指示：引流管继续保留，明日复查血常规，其余治疗同前。2006-10-019 :00术后第六天，无特殊不适主诉，大小便控制良好，伤口干燥无渗出，已下地活动，进普食后无不良反应。继续抗感染等治疗，液体适当减量。口服肠道抗生素预防粪便感染切口。2006-10-039 :00患者今日为术后第九天，体温正常，查看切口愈合佳，停止抗生素及补液治疗，术后X片提示既椎切除术后，病理结果：既椎脊索瘤。患者要求早日出院，请示上级医师后予以同意。2006-10-069:00 出院小结患者，周国志，男，54岁。汉族，已婚。因“阵发性吸尾部疼痛不适 5年余，术后复发2月”于2006-07-25入院，入院时专科情况：行走稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进， Hoffmann征（-）,腰椎生理正常，吸尾部后正中有一长约12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约 2cm3cm圆形月中块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。吸尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（-）,加强试验（-）,双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKIS征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。辅助检查：腰箭部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）:箭3向下偏右侧有一占位性病变，大小约 7.5X7X4.5cm2,T1加权项为低信号，T2为高信号，月中块内信号不均，既3以下骨质呈侵蚀性改变。入院诊断：吸尾部脊索瘤术后复发。入院后术前常规示无手术禁忌症，于2006-09-26在全麻下行后路吸椎月中瘤切除术，术后抗炎补液对症治疗，现一般情况良好，大小便自行控制佳，切口愈合甲级，定于明日出院。出院诊断：吸骨月中瘤（脊索瘤）出院医嘱：1.休息3个月2.3月后定期门诊复查3.腰背肌功能锻炼

科别病区6床号9住院号335995ID号姓名周国志，性另男年龄54岁X线号CT号入院日期2006-07-25出院日期2006-10-07入院初诊箭尾部脊索瘤术后复发出院诊断箭尾部脊索瘤术后复发入院时主要症状和体征阵发性既尾部疼痛不适5年余，术后复发2月。专科情况：彳区稳，步态正常，双上肢肌力、肌张力正常，腱反射对称无减弱或亢进，Hoffmann征（-）,腰椎生理正常，吸尾部后正中有一长约 12cm手术瘢痕，其上端左右两侧分别有直径约2cm>3cm圆形月中块，质韧，与周围组织粘连，有少许活动度。吸尾部压痛、叩击痛阳性，无双下肢放射痛，腰椎活动基本正常。双下肢感觉对称，无明显肌肉萎缩，双侧直腿抬高试验（ -）,加强试验（-）,双膝反射抗进，双跟腱反射正常，双侧肌力正常，双侧踝阵挛阴性，双侧BARBINSKIS征未引出。肛周反射、提睾肌反射存在。主要化验结果及特殊检查辅助检查：腰箭部MRI（丹阳市人民医院2006-07-08）:兼3对下偏右侧有一占位性病变，大小约7.5X7X4.5cm2,T1加权项为低信号，T2为高信号，月中块内信号不均，既3以下骨质呈侵蚀性改变。诊治情况患者入院后，完善各项常规检查，于2006-07-26在全WT行后路箭椎月中瘤切除术，术后抗炎补液对症治疗。出院时情况一般情况好，体温正常，切口甲级愈合，双下肢感觉运动良好，大小便自行控制如常。出院医嘱1.休息3个月；2.腰背肌功能锻炼；3.3月后复查；4.近期避免坐位。经治医师：郭永飞年10月06日2006医院地址：上海市凤阳路415号电话：63610109邮