小儿急腹症的诊断和治疗

小儿外科急腹症的

诊断和处理

奉节县人民医院小儿外科

一、概述外科急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗（常需以手术为主要治疗手段）往往可危及生命的若干腹内病变。如何搞好急腹症教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。小儿外科急腹症特点：①起病急、病情重且发展迅速、变化快②病因复杂、涉及学科广③患儿不合作④易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影响患儿的生长发育，甚至危及生命。因此，身处第一线的医师责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握小儿外科急腹症诊断和处理的理论和实践，诊治要求及时、准确，并予以正确治疗，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。㈠腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。⒈按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。⒉躯体性腹痛的特点：

⑴痛阈较低、痛觉敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明确

⑷植物神经反射缺如或少见

⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛⒊内脏性腹痛的特点：

⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关

⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑸常伴有植物神经反射

（是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征）

⑹体格检查特点为压痛或深压痛㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。⒈新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断，有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处理。

二、病因（一）儿内科疾病⒈腹内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。⒉腹外疾病病：⑴呼吸系统统疾病：上上呼吸道感感染、扁桃桃体炎、大大叶性肺炎炎、急性胸胸膜炎⑵心血管疾疾病：急性性心力衰竭竭、心包炎炎、心肌炎炎⑶神经系统统疾病：肋肋间神经痛痛、腹型癫癫痫⑷代谢性疾疾病：低血血糖症、糖糖尿病、尿尿毒症、卟卟啉病⑸传染病：：伤寒、流流行性脑脊脊髓膜炎⑹中毒：食食物、毒物物、慢性铅铅中毒⑺败血症⑻带状疱疹疹⑼变态反应性性疾病：过敏性紫癜癜、荨麻疹、、哮喘（二）儿外外科疾病⒈急性阑尾炎炎、美克尔尔憩室炎并并发穿孔、、梗阻，胃胃和十二指指肠溃疡合合并穿孔、、原发性或或继发性腹腹膜炎⒉肠套叠、嵌嵌顿性腹股股沟斜疝、、急性肠扭扭转、各种种原因所致致的机械性性肠梗阻⒊泌尿道结石石⒋肝破裂、脾脾破裂⒌卵巢囊肿扭扭转⒍肝脓肿、膈膈下脓肿⒎先天性消消化道畸形形：如先天性胆总总管囊肿、、先天性肠肠旋转不良良、先天性性肠闭锁和和狭窄、腹腹裂、先天天性胃壁缺缺损、胎粪粪性腹膜炎炎、先天性性无肛等。。脐膨膨出出腹裂裂三、、小小儿儿外外科科急急腹腹症症的的诊诊断断方方法法急腹腹症症的的诊诊断断原原则则和和要要求求：：“稳、准、快”贯穿穿整整个个诊诊断断过过程程“三定定”定位位诊诊断断定性性诊诊断断定因因诊诊断断培养养急急腹腹症症临临床床诊诊断断思思维维，，应应从从关关键键三三点点着着手手：：⑴急急腹腹症症与与内内科科急急性性腹腹痛痛的的判判断断⑵““一一元元化化””解解释释所所出出现现的的症症候候群群⑶定位、、定性、、定因诊诊断所有诊断断、鉴别别诊断均均建立在在：⑴详细询询问病史史⑵全面体体格检查查⑶合理综综合分析析的基础础之上㈠详细细、正确确地采集集病史。。病史对小小儿急腹腹症的诊诊断极为为重要，，既要真真实又要要全面，，重点放放在腹痛痛和消化化道症状状上，特特别应了了解以下下几点：：⒈小儿外科科急腹症的的年龄特点点：⑴新生儿期期：先天性性胃肠道、、腹壁发育育畸形，如如先天性肠肠旋转不良良、先天性性肠闭锁和和狭窄、腹腹裂、先天天性无肛等等⑵4个月～～2岁：急急性肠套叠叠、腹股沟沟斜疝嵌顿顿等⑶2岁～学学龄前：阑阑尾炎、肠肠蛔虫症、、腹部外伤伤⑷较大儿童童：阑尾炎炎、胰腺炎炎、胆囊炎炎、胆石症症、肠和胆胆道蛔虫症症、肠系膜膜淋巴结炎炎、大叶性性肺炎、腹腹型癫痫、、过敏性紫紫癜、腹部部外伤等。。⒉发病情况况：包括发发病的诱因因，起病的的缓急，症症状出现的的先后主次次和演变过过程等。⒊腹痛部位位：一般来来说，起病病时最先疼疼痛和疼痛痛最显著的的部位，多多半即病变变所在部位位，根据脏脏器的解剖剖部位，可可以做出病病变所在部部位的初步步判断，应应注意以下下几种情况况：⑴转移性性腹痛，如如阑尾炎的的腹痛可始始于上腹部部或脐周，，然后转移移至右下腹腹。⑵异位内内脏引起的的腹痛，如如异位阑尾尾炎可引起起上腹部疼疼痛，甚至至左上腹部部、左下腹腹部疼痛。。⑶放射性性疼痛：由于内脏病病变，因神神经支配的的关系，受受刺激的内内脏神经末末梢冲动在在脊髓的相相应体表部部位出现疼疼痛，常见见的有：①急性胆胆囊炎及胆胆管炎可放放射至右肩肩部；②急性胰胰腺炎可放放射至左腰腰部；③肾及输输尿管结石石可放射至至同侧腹部部；④右下叶叶肺炎、胸胸膜炎、心心肌梗塞可可向同侧上上腹部放射射。⑷可按小小儿腹痛发发作部位，，分为以下下几种类型型：①上腹痛痛：消化性溃疡疡、急慢性性胃炎、急急性胰腺炎炎、胸膜炎炎、大叶性性肺炎、胆胆道蛔虫症症等。②右上腹腹痛：胆总管囊肿肿、胆囊炎炎、胆石症症、尿石症症、胆道蛔蛔虫症。③左上腹痛痛：多为脾脏创伤伤等。④脐周围痛痛：多为小肠病变变，如肠蛔虫虫症、肠痉挛挛、急慢性肠肠炎、过敏性性紫癜等，但但小婴儿通常常不管何处痛痛，都指向脐脐部。⑤右下腹痛痛：急性阑尾炎、、肠系膜淋巴巴结炎、肠结结核、尿尿路感染、卵卵巢肿瘤扭转转等。⑥左下腹痛痛：多为痢疾、粪粪便堵塞、乙乙状结肠扭转转等。⒋腹痛的性质质：往往表示病变变的不同性质质，在鉴别病病变上有重大大意义。⑴持续性钝钝痛或隐痛：：一般是炎症或或出血刺激腹腹膜的表现。。⑵阵发性绞绞痛：一般是管腔阻阻塞或括约肌肌痉挛收缩的的结果，而根根据绞痛发作作频度和剧烈烈程度，有时时还可反映出出梗阻的性质质（单纯性或或绞窄性）和和梗阻的程度度（完全性或或不完全性））。⑶既有持续续性腹痛又有有阵发性加剧剧：多表示炎症与与梗阻并存。。绞窄性肠梗梗阻在临床上上一般先有梗梗阻性的阵发发性绞痛，至至发生血运障障碍后转为持持续性疼痛而而又阵发性加加剧。⒌腹痛程度：：⑴一般来说，，腹痛程度反反映了腹内病病变的轻重，，但不同的病病人对疼痛的的敏感程度也也有所不同，，如某些功能能性病变的腹腹痛可以表现现得比较剧烈烈。⑵此外，不同同病因所引起起的腹痛程度度也有所区别别。①一般炎症引引起的疼痛较较轻，表现为为持续性胀痛痛，患者多能能忍受；②管腔梗阻的的绞痛多较剧剧烈，病人常常满床翻滚，，如胆道蛔虫虫症呈阵发性性钻顶痛；③胃十二指肠肠溃疡穿孔常常呈突发性而而剧烈的刀割割样疼痛；④急性胰腺炎炎引起的腹痛痛有时非常剧剧烈，可能导导致休克，但但病人多宁愿愿平卧或侧卧卧、俯卧而不不敢多动。⒍伴随的消化化道症状：因患儿不能用用言语或不能能准确用言语语表达其病变变情况或疼痛痛所在，其体体征也不如成成年患者表现现明确，故其其诊断主要依依靠一般的临临床分析，包包括：⑴恶心、呕吐吐情况：①须明确其呕呕吐是乳汁不不能下咽而立立即引起的回回奶，还是咽咽下后隔一段段时间发生的的喷射性呕吐吐；②其呕吐物是是否含有胆汁汁、粪汁、血血液等；⑵腹胀现象：：患儿是否有腹腹胀，其腹胀胀仅限于上腹腹部还是累及及全腹，有无无腹壁静脉显显露、腹壁红红肿现象。食食后呕吐时间间越早，梗阻阻部位越高，，其腹胀程度度较轻；梗阻阻部位越低，，其食后呕吐吐间隔时间越越长，而腹胀胀越严重，甚甚至累及全腹腹部。⑶大便情况：：患儿是否有过过胎便，第一一次排出胎便便距出生的时时间；注意大大便的性状及及颜色。果酱样血便是是小儿肠套叠叠的特征急性出血性坏坏死性小肠炎炎则排出带腐腐肉臭的红豆豆汤样便。腹痛发作后停停止排便、排排气，可能是是机械性肠梗梗阻。需综合全面的的材料分析，，动态观察病病情变化，及及时扑捉新的的信息。⒎伴随的其他他症状：⑴如腹痛伴发发热，咳嗽则则为呼吸系统统疾病⑵伴尿频、尿尿痛、血尿或或脓尿者，多多为泌尿系统统疾患，但阑阑尾脓肿也可可有尿路刺激激症状或里急急后重等肠道道刺激症状，，须注意鉴别别。⑶伴黄疸者多多系肝胆疾病病。⑷急性腹痛伴伴中毒性休克克多见于胃肠肠道穿孔、急急性坏死性肠肠炎、急性胰胰腺炎、卵巢巢囊肿扭转等等。㈡仔细、耐耐心体检：体检对疾病的的诊断有着十十分重要的意意义，腹部检检查对急腹症症的诊断具有有决定性价值值，要多次反反复对比进行行。⒈全身情况况：生命体征征监测，有无无脱水、休克克等表现，有有无心肺病变变的表现，有有无黄疸（肝肝胆疾病）、、结膜苍白（（出血性疾病病）、皮疹（（流行性脑脊脊髓膜炎、败败血症、过敏敏性紫癜等））。⒉腹部检查：：对是否有急腹腹症存在以及及急腹症属何何种性质，最最具有诊断和和鉴别的意义义。腹部视、触、、叩、听，尤尤其注意腹膜膜刺激征的部位、范围围和程度，腹股沟区的查体，直肠肠指诊等。腹部触诊是关关系到能否正正确诊断的重重要环节。触触诊检查时，，应注意以下下几点：⑴争取小儿合合作接受检查查，婴幼儿可可利用玩具或或吸奶；年长长儿力求让患患儿自己用一一个手指，指指明疼痛部位位或范围；⑵不合作者，，可于啼哭吸吸气时检查或或待病儿睡眠眠时进行检查查；⑶检查者应态态度和蔼，手手宜温暖，动动作轻柔缓慢慢；⑷检查应由非非疼痛部位开开始，逐渐移移向疼痛部位位，要反复对对比各部位的的反应，找出出压痛及紧张张部位、范围围和程度，可可疑时应反复复检查，最好好能争取在小小儿安静时或或入睡后再次次检查。应强调三层（轻、中中、重）检查查法，在施行检查查中要注意观观察实施各种种手法时，患患儿面部表情情、局部是否否拒按、哭叫叫程度是否严严重。若全腹柔软，，疼痛部位不不固定，基本本可排除外科科急腹症。阑阑尾炎，右下下腹有明显压压痛，同时有有反跳痛、肌肌紧张；全腹腹肌紧张伴压压痛及反跳痛痛者，提示有有腹膜炎存在在或腹内空腔腔脏器穿孔。。腹内触及肿块块者对疼痛的的诊断有重要要意义。肠套套叠可于右上上腹或脐上方方触及腊肠样样肿物；蛔虫虫性肠梗阻，，常在腹痛缓缓解时，于脐脐周触及不规规则的条索状状物；急性肠肠系膜淋巴结结炎，有时可可在右下腹触触及肿大的淋淋巴结。㈢辅助检查查⒈化验：血常常规、血生化化、血尿淀粉粉酶、肝功能能等。⒉X现检查：：诊断急腹症症的重要手段段。膈下游离离气体、肠腔腔内气液平面面或充气扩大大的肠袢、双双泡征（十二二指肠梗阻））、杯状充盈盈缺损（空气气灌肠诊断肠肠套叠）、钡钡餐诊断肠旋旋转不良、钡钡灌肠诊断巨巨结肠、结石石阴影（尿路路结石或胆结结石）、右上上腹部或右下下腹部钙化斑斑块（胎粪性性腹膜炎）等等。⒊Ｂ超：有无无腹水、结石石、包块、肠肠梗阻等，肠肠盘旋征（诊诊断肠旋转不不良）、同心心圆包块（诊诊断肠套叠））、腹内脏器器外伤。⒋腹腔穿刺：判判断腹水的性性质，根据穿穿刺抽吸所得得的肉眼观察察和化验结果果可将病变分分为三类：⑴有急腹症指指征的阳性表表现：①能抽得全血血20ml（（小儿10ml）；②②红细胞≥1.0×1012/L；③白细细胞≥0.5×1012/L；④淀粉粉酶＞175单位/dl；⑤革兰染染色涂片找到到细菌；⑥有有胆汁；⑦有有食物微粒。。⑵有继续严密密观察的指征征（中界）：：①抽出液目目视为粉红色色；②红细胞胞（0.5－－1.0）××1012/L（钝性损损伤后）；③③白细胞（0.1－0.5）×1012/L；；④④淀淀粉粉酶酶75－－175单单位位/dl。。⑶可可暂暂时时保保守守治治疗疗的的特特征征：：①①腹腹腔腔灌灌洗洗液液澄澄清清；；②②白白细细胞胞≤≤0.1××1012/L；；③③淀淀粉粉酶酶≤≤75单单位位/dl。。⒌腹腹部部CT、、ECT：：腹腹内内各各脏脏器器改改变变、、美美克克尔尔憩憩室室等等⒍腹腹腔腔镜镜检检查查：：直直视视腹腹内内各各脏脏器器改改变变。。腹腔腔镜镜在在小小儿儿急急腹腹症症诊诊断断及及治治疗疗方方面面具具有有极极大大的的优优势势，，腹腹腔腔镜镜以以最最小小的的损损伤伤，，给给予予最最有有针针对对性性的的治治疗疗，，是内环环境稳稳定的的微创创术式式之一一，对对腹腔腔脏器器干扰扰小，，对患患儿创创伤小小，术术后并并发症症少、、康复复快、、痛苦苦小、、美容容、住住院时时间明明显缩缩短。。四、小小儿外外科急急腹症症的鉴鉴别诊诊断首先判判断有有无外外科急急腹症症？其次判判断外外科急急腹症症的性性质，，确定定腹痛痛病因因：炎炎症？？穿孔孔？梗梗阻？？出血血？最后估估计或或确定定发病病的部部位和和/或或器官官及病病情严严重程程度㈠首首先判判断有有无外外科急急腹症症？⒈内科科急腹腹症的的特点点：⑴有引引起腹腹痛的的内科科疾病病本身身固有有的症症状和和体征征；⑵一般般先有有发热热或呕呕吐、、腹泻泻，而而后出出现腹腹痛；；⑶发病一一般缓慢慢，腹痛痛可轻可可重，腹腹痛部位位不明确确，短期期内病情情不恶化化，喜按按。但要要注意有有时慢性性腹痛和和急性腹腹痛的病病因可以以相同，，这是因因为疾病病在不同同阶段其其性质发发生变化化所致，，如溃疡疡病原属属慢性腹腹痛，在在合并穿穿孔时即即为急腹腹症。故故对原有有慢性腹腹痛者，，如腹痛痛转为持持续性或或突然剧剧痛，应应注意急急腹症的的可能。。⑷症状状与体体征不不一致致，主主观感感觉腹腹痛剧剧烈，，表情情痛苦苦，但但检查查腹部部体征征不显显著，，多腹腹软，，局部部轻压压痛或或压痛痛，无无反跳跳痛；；⑸发病病短期期内血血象正正常或或稍高高，无无中毒毒血象象；⑹可有其其他部位位的阳性性体征，，如右下下肺大叶叶性肺炎炎，肺部部有罗音音；⑺急诊腹腹透无阳阳性发现现，特殊殊检查有有内科疾疾病病变变的阳性性发现。。⒉外科科急腹腹症的的特点点：⑴腹痛痛起病病急，，多先先于发发热或或呕吐吐；⑵腹痛痛较剧剧烈，，且部部位明明确，，急剧剧发展展，不不及时时处理理，短短期内内病情情常迅迅速恶恶化，，拒按按；常常频发发呕吐吐，或或呕吐吐物含含粪便便；⑶表情情痛苦苦，呻呻吟，，大汗汗，面面色苍苍白，，辗转转不安安或蜷蜷曲静静卧；；⑷可有有腹膜膜刺激激征(腹腹肌紧紧张呈呈板状状，压压痛、、反跳跳痛明明显)及及肝浊浊音界界缩小小或消消失，，腹部部移动动性浊浊音阳阳性，，腹腔腔穿刺刺抽出出血性性、脓脓性或或胆汁汁性液液体；；⑸可有有内出出血征征象，，如头头晕、、心慌慌、多多汗、、面色色苍白白、脉脉细速速、血血压下下降等等；⑹腹式式呼吸吸减弱弱或消消失，，肠鸣鸣音亢亢进或或消失失；⑺可扪扪及腹腹部包包块及及索状状物；；⑻急诊诊腹透透可见见膈下下游离离气体体、高高度胀胀气、、鼓肠肠或胃胃扩张张、梯梯形液液气平平面等等；⑼发病病短期期内白白细胞胞明显显增高高，中中性及及杆状状核增增高，，进行行性贫贫血等等；⑽既往往有腹腹部手手术史史而突突发腹腹痛。。表1外外科科急腹腹症和和内科科急性性腹痛痛的鉴鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋±反跳痛

＋－肌紧张

＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有㈡其其次判判断外外科急急腹症症的性性质，，确定定腹痛痛病因因：炎炎症、、穿孔孔、梗梗阻、、出血血等。。⒈急性炎症症性疾病共共同特点：：腹膜炎；空空腔脏器（（阑尾、胆胆囊、胃肠肠）炎；实实质脏器（（胰腺）炎炎；盆腔脏脏器炎；肠肠系膜淋巴巴结炎………⑴一般起病病较急，腹腹痛为持续续性；⑵炎性病变变所在处症症状、体征征最明显；；⑶常常有有腹腹膜膜刺刺激激征征；；⑷全全身身中中毒毒症症状状的的出出现现在在腹腹痛痛后后明明显显。。⒉急性穿孔性性疾病共同特特点：胃、肠、胆等等空腔脏器因因病变或外伤伤性穿孔。⑴发病突然，，呈突发性持持续性腹痛；；⑵腹痛剧烈呈呈刀割样，腹腹痛开始即在在病变所在部部位，迅速扩扩展至全腹；；⑶腹膜刺激征征阳性；⑷肠鸣音减弱弱或消失；⑸腹部X线检检查可见膈下下游离气体；；⑹诊断性腹腔腔穿刺可抽出出胃肠内容物物。⒊急性梗阻性性疾病共同特特点：肠、胆、输尿尿管、卵巢………⑴起病急骤，，开始症状即即剧烈；⑵腹痛为典型型绞痛，有间间歇期，呈阵阵发性加剧；；⑶多伴有呕吐吐，早期为反反射性，晚期期为逆流性脏脏器梗阻所特特有的征象：：如肠梗阻时时，可有肠鸣鸣音亢进或气气过水声；胆胆道梗阻时，，可伴有畏寒寒、发热、黄黄疸等；⑷辅助检查可可提供诊断依依据。⒋腹内出血性性疾病共同特特点：外伤性（实质质脏器）、自自发性（肝癌癌、异位妊娠娠、黄体………）⑴呕血、便血血等，可有外外伤史；⑵可为持续性性钝痛，腹膜膜刺激征较轻轻；⑶可出现出血血性休克征象象和移动性浊浊音；⑷红细胞计数数和血红蛋白白进行性下降降；⑸诊断性腹腔腔穿刺可抽出出不凝血。㈢最后估计计或确定发病病的部位和/或器官及病病情严重程度度：⒈根据腹痛起起始部位和阳阳性体征部位位，结合腹内内脏器在腹壁壁上的投影知知识判定；⒉根据病变的的某些特征判判定，如转移移性右下腹痛痛伴右下腹固固定压痛多为为阑尾炎；脐脐周阵发性腹腹痛伴肠鸣音音亢进及气过过水声多为机机械性肠梗阻阻；果酱样血血便多为肠套套叠。⒊配合必要的的检查：化验验、X线、B超等。病史体检辅助检查腹内病变性腹腹痛腹外病变性腹腹痛急腹症症内科急急性腹腹痛定性性定位位定因因急腹症症诊断断思维维及程程序临床急急性腹腹痛属属“异异病同同症””，这这种“由症症诊病病”的诊断断思路路要求求临床床医师师既要要掌握握多学学科疾疾病的的基础础知识识，也也要培培养、、提高高对各各种病病症的的逻辑辑思维维能力力，以以达到到正确确诊断断。急性腹腹痛多多病情情复杂杂，采采取合合理的的方案案、程程序进进行妥妥善处处理十十分重重要。。寻求求诊断断步骤骤和初初步处处理措措施是是相辅辅相成成的，，二者者在过过程上上并不不冲突突：处处理过过程中中逐步步明确确诊断断；在在明确确诊断断过程程中实实际上上已对对该病病进行行了相相应处处理。。病情复杂杂时的“剖析诊诊断法””是诊断思思维和程程序处理理的基本本原则、、全部内内涵。特特点：根根据前一一阶段所所获资料料决定下下一步处处理方法法，如此此进行、、逐步深深入到一一定程度度，病变变真相愈愈发清晰晰，““走一步步看一步步”。本本过程内内含诊治治二方面面内容。。“一元化化”解释释急性腹腹痛所出出现的症症候群对疾病尽尽可能““一元化化”解释释是医学学实践中中必须遵遵循的一一个原则。。包括二二方面内内容：①用一种种疾病尽尽可能解解释所有有出现的的症状，，避免诊诊治时的的“头痛痛医头””、出现现偏差；；如：阑阑尾炎+血尿②将疾病病出现的的症候群群尽可能能用一种种疾病来来解释，，以防““只见见树木、、不见森森林”，，造成误误诊。对急性腹腹痛时出出现的症症候群综综合分析析、“一一元化””解释有有利于急急腹症的的诊断、、鉴别诊诊断。如如：腹外疾病病：急性性腹痛+双胫前前出血点点+血便便（量少少）腹部疾病：：右下腹痛痛+发热+血尿五、小儿外外科急腹症症的处理原原则㈠诊断不明明时的处理理⒈严密观察察、反复检检查、边治治疗边认真真分析；⒉观察中的的必要处理理：按具体体病情，采采取禁食、、胃肠减压压、监测生生命体征、、纠正水、、电解质、、酸碱平衡衡紊乱，防防治休克；；⒊未明确诊诊断前，慎慎用以下措措施：不可可轻率应用用吗啡类止止痛剂，如如不能排除除肠坏死和和肠穿孔，，应禁用泻泻药和灌肠肠。㈡外科急急腹症手术术时机的选选择⒈需要立即即手术⑴血管性疾疾病：肠旋旋转不良伴伴肠扭转、、肠扭转等等绞窄性肠肠梗阻、嵌嵌顿疝、水水或空气灌灌肠不能整整复的肠套套叠、粘连连性肠梗阻阻后期、脾脾或性腺扭扭转；⑵急性管腔腔穿破：异异物、医源源性或药物物诱导的消消化道穿孔孔、胃十二二指肠溃疡疡穿孔、外外伤性穿孔孔、病理性性穿孔（坏坏死性小肠肠结肠炎、、肠伤寒、、痢疾、美美克尔憩室室穿孔）、、新生儿胃胃穿孔、先先天性巨结结肠并穿孔孔等；⑶急性出血血：外伤致致实质性脏脏器损伤血血流动力学学不稳定者者、外伤造造成腹内的的主要血管管损伤、美美克尔憩室室大出血等等；⑷腹内急性性炎症：急急性阑尾炎炎化脓穿孔孔、急性胆胆囊炎、胆胆管炎并穿穿孔等；急急性重症胰胰腺炎出现现高热、腹腹肌紧张或或低血压等等并发症；；⑸先天性腹腹壁缺损，，如腹裂、、脐膨出囊囊壁破裂等等。⒉可在严密密观察下行行非手术治治疗或充分分的术前准准备⑴肠梗阻：：先天性疾疾病（先天天性肠闭锁锁和狭窄、、先天性无无肛、环状状胰腺等））、粘连性性肠梗阻早早期、术后后肠套叠、、肿瘤（淋淋巴瘤）；；⑵感染、寄寄生虫病：：早期急性性阑尾炎、、寄生虫性性肠、胆管管梗阻、急急性胆囊炎炎、胆管炎炎；腹腔、、肝脏单个个脓肿，脓脓肿较小；；急性胰腺腺炎未发生生严重并发发症；⑶不危及生生命的出血血：炎症性性肠病、肿肿瘤内出血血、血流动动力学稳定定的腹内脏脏器外伤；；⑷外伤：胰胰腺损伤；；⑸肿瘤：腹腹腔内和腹腹膜后病变变（淋巴管管瘤、淋巴巴瘤、畸胎胎瘤、肾母母细胞瘤、、神经母细细胞瘤）；；⑹消化性溃溃疡空腹穿穿孔或小穿穿孔已闭合合，腹膜炎炎已局限；；⑺术后吻合合口瘘，腹腹膜炎局限限且引流通通畅；⑻原发性腹腹膜炎；⑼其它：胆胆道结石引引起的梗阻阻⒊一般不需需要手术的的外科急腹腹症⑴麻痹性肠肠梗阻，但但高度肠胀胀气有可能能造成肠壁壁坏死、穿穿孔者应手手术减压；；⑵蛔虫、粪粪石所致的的急性肠梗梗阻；⑶腹膜后血血肿无进行行性失血表表现。㈢急腹症症外科干预预治疗的反反指征虽有腹痛痛症状，，但其实实并非外外科急腹腹症的情情况：⒈呼吸系系统病变变：因前前腹壁由由第7-12肋肋间神经经和第1腰神经经所支配配，故下下胸部炎炎症常可可引起上上腹部的的疼痛和和压痛（（如下叶叶肺炎和和胸膜炎炎）。通通过胸部部检查，，必要时时佐以X线拍片片做出鉴鉴别。⒉心血管管系统病病变：心心肌缺氧氧时引起起的疼痛痛常在胸胸骨后，，但有时时可放射射到上腹腹部，因因而疑为为溃疡病病穿孔等等急腹症症。过去去有心脏脏病史者者，对诊诊断有帮帮助，可可疑病例例请内科科会诊，，并作心心电图等等检查。。⒊食管病病变：急急性食管管炎、憩憩室炎或或食管痉痉挛引起起的疼痛痛，主要要在胸骨骨后，但但也可放放射到上上腹部。。食管炎炎或溃疡疡出血，，也可能能被误诊诊为一般般的上消消化道出出血（尤尤其食管管静脉曲曲张出血血），而而进行错错误的手手术治疗疗。为了了避免此此种严重重的错误误，有时时需做钡钡餐造影影或食管管镜检查查。⒋背部病病变：脊脊髓、髓髓腔或脊脊柱本身身病变（（直接损损伤、血血肿刺激激、癌肿肿转移等等）或椎椎旁肌肉肉的外伤伤，有时时可因下下胸部神神经和第第一腰神神经的刺刺激而引引起剧烈烈的腹痛痛，应详详细检查查脊柱和和神经有有无损伤伤（后者者常表现现为神经经分布范范围的皮皮肤过敏敏或感觉觉迟钝））。⒌前腹壁壁损伤：：前腹壁壁的开放放性损伤伤，扩创创时一般般不难确确定是否否已穿破破腹膜并并累及内内脏，但但前腹壁壁的闭合合性挫伤伤是否伴伴有内脏脏损伤有有时不易易肯定。。一般说说来，单单纯腹壁壁挫伤者者轻按伤伤处时其其触痛范范围仅仅仅限于损损伤之处处，腹肌肌收缩时时会引起起疼痛和和触痛的的加剧，，而腹内内病变在在腹肌收收缩时往往往触痛痛反而减减轻。⒍内科疾疾病：带带状疱疹疹、过敏敏性紫癜癜、铅中中毒、脊脊髓结核核、急性性胃肠炎炎、食物物过敏中中毒、肾肾上腺衰衰竭、糖糖尿病酮酮症酸中中毒、尿尿毒症等等。㈣腹腔腔镜技术术在急腹腹症中的的应用⒈有些小小儿外科科急腹症症的症状状和体征征不典型型，给临临床诊断断和治疗疗带来困困难。⒉急诊腹腹腔镜手手术不仅仅可以对对腹部病病变及时时做出诊诊断和处处理，而而且可使使一些患患者避免免不必要要的剖腹腹手术，，可以在在明确病病变性质质、部位位和范围围的前提提下，根根据拟行行手术方方式协助助选择一一个最准准确、合合理的剖剖腹手术术切口。。⒊腹腔镜镜在小儿儿急腹症症诊断及及治疗方方面具有有极大的的优势，，腹腔镜镜以最小小的损伤伤，给予予最有针针对性的的治疗。。避免了了传统手手术的大大切口小小手术，，探查不不全面的的弊病。。⑴在诊断断方面，，与其他他各种辅辅助检查查相比更更准确、、更直观观，如能能发现放放射性核核素扫描描发现不不了的小小的肠重重复畸形形或美克克尔憩室室病灶，，并同时时给予相相应治疗疗。⑵在治疗疗方面，，急腹症症的处理理更简洁洁，方法法更灵活活，可以以在腹内内处理，，也可提提出腹外外处理后后还纳。。⒋腹腔镜镜手术是是内环境境稳定的的微创术术式之一一，对腹腹腔脏器器干扰小小，对患患儿创伤伤小，术术后并发发症少、、康复快快、痛苦苦小、美美容、住住院时间间明显缩缩短。可可应用于于诊断和和治疗阑阑尾炎、、消化道道出血、、肠重复复畸形、、美克尔尔憩室、、肠套叠叠、胆道道穿孔、、卵巢肿肿瘤蒂扭扭转、粘粘连性肠肠梗阻等等。六、临床床常见的的小儿外外科急腹腹症的特特点急性阑尾尾炎腹股沟斜斜疝嵌顿顿急性肠套套叠由“小病”发发展到“大病病”“小病”也可可酿大祸㈠急性阑尾尾炎⒈由于小儿的的生理解剖特特点，小儿急急性阑尾炎的的诊断较成人人困难，尤其其是婴幼儿。。发生阑尾穿穿孔时易造成成弥漫性腹膜膜炎，且年龄龄越小，临床床表现越不典典型，无明确确的转移性右右下腹部疼痛痛，在临床上上表现为反复复高热、腹泻泻、腹胀、中中毒症状重。。而且，病史史采集、体格格检查困难及及病情变化快快等特征，处处理十分棘手手，就诊时患患儿因阑尾穿穿孔而形成阑阑尾周围脓肿肿或弥漫性腹腹膜炎者约有有30-40%。对难于于确诊、又不不能排除急性性阑尾炎的急急腹症，应适适当放宽手术术指征。在家家长配合的情情况下，应积积极剖腹探查查，以明确诊诊断、及时处处理，以防漏漏诊、误诊及及严重并发症症的出现。对对小儿急性阑阑尾炎积极外外科处理是恰恰当的。⒉耐心、细致致和反复进行行腹部检查是是确定诊断的的关键，检查查的重点应放放在右下腹是是否有固定压压痛，此征对对诊断有决定定性意义。㈡腹股沟斜斜疝嵌顿⒈新生儿及婴婴幼儿嵌顿疝疝容易误诊、、漏诊，合并并症高，睾丸丸或卵巢易坏坏死⑴对于患儿不不明原因的哭哭闹、烦躁、、呕吐、拒乳乳、腹胀、便便血等应高度度警惕。⑵新生儿及婴婴幼儿腹股沟沟斜疝初发时时疝块较小，，而腹壁脂肪肪较厚，发病病时不易被发发现，应仔细细检查患儿腹腹股沟区有无无肿物，肛诊诊十分必要，，与健侧对比比，患侧内环环处组织饱满满，甚至可触触及内环处的的蒂状物。⑶新生儿肠壁壁菲薄，透光光试验对于鉴鉴别诊断不可可靠。⑷对于已确诊诊为嵌顿疝的的病例，若出出现腹股沟区区及阴囊或大大阴唇红肿明明显、腹胀、、腹壁红肿、、血便等，行行B超和腹部部X线检查。。⑸新生儿腹股股沟斜疝嵌顿顿禁忌手法复复位，应积极极手术探查。。⒉女童腹股沟沟斜疝：⑴腹股沟区触触痛性肿块，，易误诊为腹腹股沟淋巴结结炎或软组织织感染等而延延误治疗。⑵易发生子子宫及附件件嵌顿，术术前行子宫宫和附件B超检查，，确定患侧侧血运及对对侧情况。。⑶滑疝的发发生率较男男童高。因因此，手术术时应警惕惕疝囊和子子宫及附件件、膀胱和和肠管的粘粘连。㈢急性肠肠套叠：⒈容易误诊诊的因素：：⑴发病早期期症状不典典型，缺乏乏特异性：：阵发性哭哭闹、呕吐吐、果酱样样血便、腹腹部腊肠样样包块为肠肠套叠的四四大主症。。但在发病病早期(发发病4-12h)四四大症状并并非同时出出现，有的的以嗜睡、、面色苍白白为主，临临床症状不不典型；⑵小儿缺乏乏明确表达达能力，大大龄患儿常常伴有原发发病症状，，从而给临临床诊断带带来困难；；⑶小儿体检检困难，切切勿忽视直直肠指诊；；⑷对不典型型肠套叠的的症状、体体征缺乏认认识，不了了解其病理理变化及病病理特点；；⑸诊断思路路狭窄：诊诊断依据片片面，缺乏乏临床分析析，常误诊诊为细菌性性痢疾、急急性坏死性性肠炎等。。①细菌性痢痢疾：a多发热，，体温升高高快，在早早期即可达达到39℃℃；b大便次数数频繁，量量少，粘液液脓血便；；c便前腹痛痛，有里急急后重感，，腹痛不如如肠套叠剧剧烈；d粪检：脓脓细胞成堆堆，细菌培培养阳性。。e注意：早期期肠套叠易误误诊为细菌性性痢疾；这两两种病可同时时存在或肠套套叠继发于细细菌性痢疾之之后；继发于于细菌性痢疾疾之后的肠套套叠直接手术术治疗。②急性坏死性性肠炎：a大便呈洗肉肉水样，量多多，次数多，，有特殊腥臭臭味；b全身中毒症症状重，较肠肠套叠恶化快快。⒉B超监视下下水压灌肠：：⑴适应症：病程<48h，全身情况况良好，无明明显脱水及离离子紊乱，无无明显腹胀。。⑵禁忌症（即即手术指征））：①病程>48h，或病程程<48h，，但全身情况况显著不良，，如严重脱水水、精神萎靡靡、高热或中中毒性休克等等症状者，对对<4m的婴婴儿尤为注意意；②高度腹胀或或腹部明显压压痛、肌紧张张，疑有腹膜膜炎时，KUB可见小肠肠严重积气、、扩张、有多多个张力性液液平；③套叠头部已已达脾曲，肿肿物硬而且张张力大者；④多次复发疑疑有器质性病病变的肠套叠叠；⑤小肠型；⑥出血早而且且量多，肠壁壁损害严重者者；⑦先患有痢疾疾等肠壁本身身的损害性病病变合并肠套套叠者；⑧适用空气灌灌肠加压至60-100mmHg，，而套叠阴影影仍不移动，，形态不变者者；⑨注水压力>13.3kPa，B超超下套叠影仍仍不能缓解，，重新灌肠2次以上套叠叠影低压复位位仍不成功者者；⑩灌肠复位失失败或穿孔者者。七、小结以急腹症系统统全面的总体体认识为主导导；以病史、体格格检查和适量量的辅助检查查为依据；以分类法和排排除法为出发发点；首先警惕排除除危重型急腹腹症（如：空空腔脏器穿孔孔、腹腔内大大出血、全小小肠扭转、重重症胰腺炎、、重症胆管炎炎等）；多考虑常见病病，再分析其其他少见急腹腹症，警惕““小病”发展展为“大病””；充分认识动态态观察和留观观随访的重要要意义。谢谢！THEEND重庆市奉节县县人民医院小小儿外科9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。20:00:5820:00:5820:001/7/20238:00:58PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2320:00:5820:00Jan-2307-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。20:00:5820:00:5820:00Saturday,January7,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2320:00:5820:00:58January7,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。0