三级甲等中医院针灸推拿科病历模板

仙桃市中医院住院号：18762姓名：罗红霞仙桃市中医院住院号：18762姓名：罗红霞首次病程记录2023年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前早晨起床时无明显诱因消灭颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间苦痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。体 格 检 查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情苦痛，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显特别。双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清，精神一般，表情苦痛，急性面容，舌质淡红，苔薄白。闻诊：无特别异味。切诊：脉弦紧。专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能局部受限,活动度削减，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。门诊资料：暂缺。初步诊断：中医诊断：1.项痹病〔风寒痹阻〕西医诊断：1.颈椎病〔神经根型〕中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木“为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，消灭颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能局部受限,活动度削减，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。鉴别诊断：或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如消灭闪彩、暗CT可助鉴别。诊疗打算：本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。专科II级护理，普食。完善相关关心检查，待结果回报后再行调整治疗方案。中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，赐予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。健教宣传：休息，保暖，保持心情舒服，本病可治愈。医师手签名： 医师签名：赵爱发2023年10月10日10时00分 袁良勇主治医师查房记录患者入院其次天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。不能入睡，生活质量受到严峻影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能局部受限,活动度削减，双侧椎淡红，苔薄白，脉弦紧。入院关心检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显特别。今袁良勇主治医师在调阅病历，认真检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸病症，符合项痹病〔风寒痹阻〕的诊断。处理：1.连续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，赐予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。2.余治疗方案临时不变，亲热观看患者病情变化状况，请上级医师指导诊治。医师手签名： 医师签名：赵爱发2023年10月11日10时00分 徐泽彷科主任医师查房记录双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严峻影响。病史汇报如下：患者，女性，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前早晨起床时无明显诱因消灭颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间苦痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能局部受限，引出颈部苦痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。4.查体：体温：36.8℃,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情苦痛，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显特别。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能局部受限,活动度削减，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。关心检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反响蛋白，心电图均未见明显特别。颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性转变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显特别。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射苦痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并协作辩证结果而施以相应穴位，依据患者苦痛部位及苦痛放射走向取穴。①主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针〔天柱、百劳、大杼、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。②成效：祛风散寒，舒经通络。③操作方法：大椎穴直刺1~1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。推拿治疗：取穴：风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。操作：1分钟，操作5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。④牵抖患侧上肢2~3次，最终拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴〔肩井前2寸凹陷处、神门，时间各一分钟。手法辩证操作：风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。《素问·痹论》曰为法。赐予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者病症无明显好转，中药方剂有独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克桂枝15克白芍15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。赐予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。其他治疗：〔1〕拔罐疗法：依据苦痛部位及关节四周拔罐。隔日治疗一次，每次留罐10分钟，5〔2〕颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定，一般以3~5公斤开头，渐渐增加。每日治疗1~2次，每次10~30分钟，5次为一疗程。〔3〕中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。患者对病情未赐予重视，导致病情加重，难以到达速效，故痛势缓解不明显，需同时加用其他外治法共同作用，综合治疗以增加治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。(1〕40℃左右，每日1次，每次20分钟。〔2〕理疗：微波透热 电极放置颈项部阿是穴，温热量。每日1次。每次20分钟，5次为1疗程。三日诊断：中医诊断：1.项痹病〔风寒痹阻〕西医诊断：1.颈椎病〔神经根型〕医师手签名： 医师签名：赵爱发202310141000今日查房,一般状况可,生命体征稳定,患者诉经过几天系统治疗后,颈部僵痛减轻明显,颈部活动明显好转,双上肢麻木减轻。查体:颈部棘突旁稍压痛，颈脊柱无侧凸，生理曲丛神经牵拉试验(+-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出，但不影响日常生活质量。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。依据目前病情状况说明：患者病情好转明显，说明前阶段治疗方案正确，增加汤药三剂，连续口服不变，拟方如下：羌活15克独活15克防风15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。连续维持前阶段治疗方案临时不变。医师手签名： 医师签名：赵爱发2023年10月17日10时00分 袁良勇主治医师查房记录活动稍微受限，双上肢麻木消逝。查体：颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右试验(-),余病理反射未引出。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病历，认真检查，解析病情后指出：患者目前处于治疗恢复期，属于神经根型颈椎病，经过系统治疗后好转明显，应留意观看患者病情。具体治疗如下：510作。③颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托35针灸治疗：主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴；配穴：患者属于风寒201增加汤药三剂，连续口服，拟方如下：15151510炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克桂枝15克白芍15克日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。4.余治疗方案维持不变，连续观看患者病情变化。医师手签名： 医师签名：赵爱发2023年10月20日10时00分 出院前一天记录今日查房，患者诉经过十余天系统治疗后，治疗效果显著，无明显不适，要求出院，查体：颈部棘突旁无压痛和