三甲医院评审医技科室质控模板

医疗质量与安全治理手册影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全治理手册名目二、治理小组名单三、科室质量与安全治理指标四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进五、科室工作质量目标完成状况统计七、八、科室人员根本状况姓名姓名性别 学历职称职务参与培训〔进修〕状况科室质量与安全治理小组组长：***质控员：***成员：…………..人员具体分工：科主任***：科主任是科室质量与安全治理第一责任人，全面负责科室质量与安全治理掌握及监视，制定工作方案、学习培训打算、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。张三：负责落实各项制度的考核、技术操作标准、住院医师标准化培训。李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械治理等、个人安康档案等。王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历争论记录、集体读片记录，重点病例随访反响记录。赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。孙七：过失纠纷投诉争论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。科室质量与安全治理小组工作制度1、科室质量与安全治理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展治理监视、指导、检查，开展每月质控。2、科主任全面负责科室质量与安全治理工作，履行科室质量治理第一责任人的治理职责，质控员帮助科主任工作，监视各责任人职责的落实。3、制定科室质量与安全工作打算并组织落实。4、定期争论及检查科室质量与安全治理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用标准，并组织实施。5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，把握职责相关的质量与安全指标。6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。7、运用质量治理工具进展科室医疗质量与安全治理持续改进工作。8、做好科室质量与安全治理的各项工作相关的记录。9、将质量与安全治理考核结果应用于科室内个人考核。10、将医疗质量与安全治理协调问题反响给相关职能部门。科室质量与安全治理小组工作职责1、科室质量与安全治理小组在医疗质量与安全治理委员会和相关职能部门领导下开展工作。2、依据医院质量与安全治理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全治理年度打算，并催促落实。3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查找质量与安全治理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作标准，规章制度，各级人员岗位职责的落实状况，对存在问题提出整改意见，持续改进。4、依据科室质量掌握指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关治理工具进展科室的质量治理。5、由科主任每月主持召开科室质量与安全治理质控会，分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。6、组织学习医疗核心制度、专业学问技能，乐观开展业务技术，不断提高医疗技术和效劳水平。科室质量与安全治理小组质控员职责1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。3、运用质量治理工具进展医疗质量与安全治理持续改进工作。4、做好软件材料的整理归纳标准。5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反响科主任。项目项目质控指标检验科医疗质量与安全治理指标工作量设备运行完好率≥95%大型Ｘ线设备检查阳性率≥70%ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥70%甲片率≥90%废片率≤0.5%影像诊断与手术后符合率≥95%报告书写质量合格率≥95%放射常规检查急诊结果报告时间30分钟内出结果平诊结果报告时间2小时内出结果患者满足度≥90%临床对影像科满足度≥90%放射剂量计佩戴率100%医疗事故发生数0医疗安全〔不良〕大事报告率100%急救物品完好率100%心肺复苏技术培训率100%心肺复苏技术合格率100%项项目质控指标工作量仪器设备标准操作合格率检验标本类型错误率100%≤0.5%病理科医疗质量与安全治理指标病理科医疗质量与安全治理指标检验标本容器错误率≤0.5%检验标本采集量错误率≤0.5%抗凝标本凝集率≤0.5%血培育标本污染率≤3%急诊检验≤30生化、免疫≤2微生物常规检验≤4检验报告合格率100%标本合格率≥95%室内质控工程开展率100%室内质控工程变异系数不合格率室间质评工程参与率100%室间质评工程不合格率POCT100%试验室内周转时间中位数检验前周转时间中位数危急值报告率100%危急值报告准时率100%患者满足度≥90%临床对影像科满足度≥90%医疗事故发生数0医疗安全〔不良〕大事报告率100%与临床沟通次数≥2/年项项目质控指标工作量标本标准化固定率HE染色切片优良率常规切片优良率免疫组化染色切片优良率〕术中快速病理诊断准确率术中快速病理诊断与石蜡切片诊断符合率〔<3其它<5〕常规制片取材后完成时间细胞学病理诊断质控符合率≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥95%≥98%<2≥98%≥95%输血科医疗质量与安全治理指标项输血科医疗质量与安全治理指标项目质控指标工作量放疗科医疗质量与安全治理指标分子病理检测室内质控合格率≥95%分子病理检测室间质评合格率≥95%免疫组化染色室内质控合格率≥95%免疫组化染色室间质控合格率≥95%常规诊断报告准确率≥99%病理诊断报告书写合格率≥95%5个工作日内发出率≥95%病理报告单签字与授权文件符合率100%临床对病理科满足度≥90%技能培训人员≥90%医疗事故发生数0医疗安全〔不良〕大事报告率100%危急值报告率100%成份输血率100%输血科医务人员对输血相关制度知晓率100%输血前检测率100%输血申请单审核率100%大量用血报批审核率100%血液的出入库记录完整率100%血液有效期内使用率100%输血治疗同意书签署率100%用血适应症合格率100%输血相容性监测报告内容完整率100%输血不良反响分析反响率100%室内质控开展率100%室内质控不合格率≤1%室间质评合格率100%配血、发血核对及交接执行率100%血液储存合格率100%合理用血评价1/月用血适应症合格率100%输血安全事故0项项目质控指标工作量设备运行完好率≥95%仪器设备标准操作合格率100%放疗打算记录单书写质量合格率≥95%CT放射物理质量合格率放射治疗质量合格率患者放射防护100%工作人员放射防护100%放射治疗后患者随访率100%c≥98%放射剂量计佩戴率100%心肺复苏技术培训率100%心肺复苏技术合格率100%医疗事故发生数0医疗安全〔不良〕大事报告率100%急救物品完好率100%科室质量自查模板检查日期2023.11.2检查人员科室质量自查模板检查日期2023.11.2检查人员主要检查内容诊断报告书写质量医疗质量存在问题〔包括患者姓关责任人等〕缘由分析改进措施追踪评价科主任签字年 月 日感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反响问题年月日202311工程工程工作量设备运行完好率完成状况95%，**设备2工程患者满足度临床对影像科满足度完成数状况94%95%大型Ｘ线设备检查85%放射剂量计佩88%阳性率ＣＴ、ＭＲＩ检查85%戴率急救物品完好100%阳性率甲片率98%率医疗安全〔本月无良〕大事报告废片率影像诊断与手术后0.1%96%医疗纠纷10符合率报告书写质量合格90%医疗事故发生0率放射常规检查急诊30数业务学习1报告平诊报告1业务技术0危急值报告10论文011月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，缘由分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图签字：年月 检查日期检查日期容医疗质量存在问题〔包号、存在问题、相关责任人等〕改进措施2023.12.5检查人员追踪评价科主任签字年月日工程完成状况追踪评价科主任签字年月日工程完成状况工程 完成状况工作量患者满足度设备运行完好率临床对影像科满足度阳性率放射剂量计佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ检查急救物品完好率阳性率甲片率〔不良〕大事报告率废片率医疗投诉、影像诊断与手术后医疗纠纷符合率率医疗事故发生数放射常规检查急诊业务学习报告平诊报告业务技术危急值报告论文….从以上统计来看……做得好的方面是….1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，缘由分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图签字：年月 2023工程完成状况工程 完成状况工作量患者满足度设备运行完好率临床对影像科满意度阳性率放射剂量计佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ检查急救物品完好率废片率符合率率报告平诊报告分析讲评：

〔不良〕大事报告率医疗纠纷业务学习论文1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，缘由分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图应急预案的演练格式

签字：年月 20231110日应急预案演练记录一、演练工程：二、演练地点：三、参与人员：四、演练步骤：五、演练过程：1、文字和图片2、文字和图片六、演练完毕时间:几点几分完毕，用时几分钟七、演练总结1、演练效果：通过演练，提高了………2、存在问题：3、整改措施：4、组织落实：针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完成时间…….附参与演练的签到表、“三甲”复审资料资料编号“三甲”复审资料资料编号：3.9.1医疗安全〔不良〕大事报告制度与流程濮阳市安阳地区医院一、濮阳市安阳地区医院关于印《2023年医院质量与安全治理 方案》的通知2023年“十大指标”目标治理实施方案》的通知三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步