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文档简介

各临床科室第一局部中医药效劳功能评审指标★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。2.3.1依据《中医医院〔含中西医结合医院、民族医医院〕中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作。

评审方法查阅相关资料,并访谈有关人员。查阅相关资料。

评审细则科室综合考核目标中无中医药特色优3未定期考核,不得分;业务水平测评不以中医内容为主,扣4分。

相关部门 备注室室开展中医药专业技术人员“三基”培训。 查阅评审前3年相2名医师的培训档案。

未开展培训,不得分;未按打算和要2分。

室中医药专业技术人员参与中医药连续教育并100%。开展非中医类别执业医师中医药根本学问与技能培训并考核。

查阅上年度相关资料。查阅相关资料,现场考核临床科室非中医类别执业医师3

每低于标准5个百分点,扣1分。 各临床科室未开展培训不得分未考核扣4分;医务科各临床科现场考核不符合要求,每人扣2分, 室局部符合,酌情扣分〔每人最少扣1分〕。建立中医药专业技术人员技术档案考评记录抽查2名中医药专完整。 业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案或考评无中2分。

各临床科室3.2.45查房记录中无上级医师辨证分析与治工作。档病历。疗法则、处方、用药要点讲解记录,1分。室、病案室3.2.5抽查5未开展病例争论,不得分;病例争论疑难病的水平。中无中医内容,每例扣1分。科3.2.6查阅相关资料,并未按要求开展连续教育,每人扣1现场访谈住院医师、主治医师、副1分。室人。★3.3.122方案及其他相关资12各临床科室案根本要素齐全。料。本要素〔中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等〕不全,每少10.5在国家中医药治理局印发的诊疗方案根底上,制定本科室中医诊疗方案,1际和特色,每个病种扣0.5分。3.3.23科室负责人未把握本科优势病种诊疗各临床科室类别执业医师〔含1方案,扣2分;其他医师未把握,每1〔每0.5〕。病种。诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。

未执行本科诊疗方案,每份病历,扣2分,局部执行,酌情扣分〔每份病0.5〕。

室每年对诊疗方案实施状况及中医优势病种的中医疗效进展分析、总结及评估,优化诊疗方案。

3关资料。

未对中医优势病种的疗效与特色进展定期分析、总结和评估,每个病种扣2分,总结、分析、评估不到位,酌情扣分〔0.5分〕;未对诊疗方案进展优化,每个病种扣1〔每0.5〕。

各临床科室手术科室制定至少1诊疗方案,手术病例能正确协作使用中医药治疗。

查阅相关资料,抽 未制定围手术期中医诊疗方案,不得查5份手术病历。 分;手术病例未正确协作使用中医药治疗,每份病历扣1分

手术科室3.4.12中医临床路径,并制定实施方案。

2〔1个病种〕。

未制定中医临床路径实施方案,每个科室扣2分。

室3.4.22未把握本科常见病及中医优势病种临各临床科室路径。类别执业医师〔抽21〕。2.5酌情扣分〔1〕。3.4.322行或归档病历。1未执行临床路径或诊疗方案,每份病1室入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归

四诊资料不完整每份病历扣0.5分。 各临床科室首次病程记录表达理法方药全都性。病程记录表达理法方药全都性。

档病历。 理法方药不全都每份病历扣0.5分。理法方药不全都每份病历扣0.5分。及书写标准》要求。120

中医方药记录格式及书写不符合要0.5分。处方格式及书写不符合要求,每张处

写标准》要求。诊饮片处方。写标准》要求。诊饮片处方。0.33.6.1〔含中药注射剂。110档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不0.5室、药剂科3.6.3120成药处方。0.2门诊医生3.73科室负责人或学科带头人未把握诊断各临床科室重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高〔9分〕类别执业医师〔科室负责人或学科带头人、主治医师、或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂,321。3.8〔10查阅设备清单,并8分〕3120室状况〔31种〕。123.9.140查阅本年度中医医疗技术工程清单。11室★3.9.2查阅上年度医院针10.5针灸科、推拿科、总人次的比例≥10%。 灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

康复科3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病

2

2房的临床科室总数的50%,门诊设立中医综合治疗区。中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%;专科学术带头人在学术团体任职。

个病区。查阅相关资料。

2中医类别执业医师占执业医师的比511

室科室专科诊断水平和中医疗效水平较高,中医辨证查阅10

2

100%。中医治疗率≥60%,优势病种中医治疗率≥70%。专科效劳量在相应级别中医同专业科室中领先,门诊量、出院人数逐年增加。依据要求制定专科建设进展规划。

病历或10历。查阅上年度统计资料。3计资料。查阅相关资料。

中医治疗率<602中医治疗率<70122未制定专科建设进展规划,不得分,专科建设进展规划内容不完整,酌情扣分〔0.5〕。

案室重点专科科室重点专科科室重点专科科室3

未制定年度工作打算,每少一年扣1

重点专科科室中医诊疗方案、中医药人才培育等。制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医

关资料。3

分,工作打算内容不完整或与进展规〔0.5。未制定具体措施,不得分;措施未落

重点专科科室临床疗效的具体措施〔可表达在年度工作打算中。关资料,并抽查2 实,每项扣1分,局部落实,酌情扣〔0.5〕。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势,中医临床疗效突出,居本专科收治病种前列。

查阅相关资料。未确定优势病种,不得分;确定的优势病种达不到收治病种前列,每个病1〔每0.51。

重点专科科室★4.3.1在国家中医药治理局印发的诊疗方案根底上的综合运用,诊疗方案根本要素齐全。

2方案及其它相关资料。

未制定中医诊疗方案,不得分;低于242酌情扣分〔1〕;诊疗方案根本要素〔中西医病名、诊疗效评价等〕11

重点专科科室4.3.2医师把握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师〔含

科室负责人未把握本科优势病种诊疗3

重点专科科室科室负责人1名,人扣211病种。★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历。未执行诊疗方案,每份病历扣2分,1

重点专科科室4.3.4〔每年至少一次〕对优势病种诊疗方案的查阅评审前3

未对诊疗方案实施状况和中医临床疗4

重点专科科室医疗效评价客观、科学。 期评价,每个病种扣2分;分析、总结、评价不到位,每个病种扣1分;中医疗效评价不客观,每个病种扣1分。3

未开展名老中医学术阅历继承工作,

重点专科科室、确的名老中医学术继承人。专科学术继承人把握名老中医学术阅历。

关资料,并现场考核学术继承人。

22学术继承人未把握本专科名老中医学21分;未能供给原始跟师记录、论文等2

医务科重点专科科室名老中医的学术思想及实践阅历在专科临床中得到应用。

查阅相关资料,检 不能供给应用本专业有代表性的名老查代表性2份病历。中医的学术思想及实践阅历应用证据21

重点专科科室3在临床应用。医师娴熟把握本专科技术及特色疗法。制定专科中药制剂争论打算并实施。

查阅相关资料,现2医师。

专科技术及特色疗法每少一项,扣21121

重点专科科室重点专科科室重点专科科室其次局部综合效劳功能1.2.1.5评审前3年,医院平均住院日呈下降趋势。查阅相关资料。 未呈下降趋势,扣1分。 医务科各临床科室加强急诊工作,落实首诊负责制,准时救治查阅相关资料,并

首诊负责制未落实,或急危重症患者

急诊科、医务科急危重症患者。建立重点病种的急诊效劳流程与标准诊治的相关规定。有保证相关人员准时参与急诊抢救和会诊在规定时间内进展急诊会诊。

实地考察。查阅相关资料,并实地考察。

未得到准时救治,不得分;0.5分;未建立重点病种效劳流程与标准,扣0.50.5无相关制度,不得分;需急诊会诊患30〔、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组〕专科会诊95%以上,扣0.5

急诊科、医务科、各临床科室室1.3.2.2有主管职能部门负责应急治理工作医院总查阅相关资料,并 无主管职能部门负责应急治理工作,室负责人在应急工作中的具体职责与任务知晓本部门、本岗位的履职要求。★2.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度

3〔含主管职能部门负责人、科室负责人和1。查阅相关资料,实

0.20.30.20.3分。无查对制度,或未使用两项工程核对

科室负责人少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、地考察或模拟两种

患者身份,不得分。

〔制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、

以上诊疗行为〔如医嘱开具与执行、发药、手术等。查阅相关资料,并

科无转科交接登记制度,无交接程序和产房、生儿科〔室〕之间流程〕的患者识别措施,抽查两组转科交接

身份识别措施,或无交接记录,不得

健全转科交接登记制度。

登记制度落实状况。

分;记录不完整,每项扣1分。 室使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患〔ICU、未使用“腕带”,每人扣1分。术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等。2.2★2.2.1查阅相关资料,抽未制定手术安全、风险评估制度与工5作流程,或未执行手术安全核查,不部位及术式发生错误〔6分〕流程。查记录,并现场考查。12.2.2标示制度与可执行的工作流程,对涉及有双侧、查阅相关资料,访2手术医生。未制定相关制度与工作流程,或无标准、统一的标记或无规定,不得分;医生不了解相关制度和流程,每人扣多重构造〔手指、脚趾、病灶部位、多平面部位〔脊柱〕0.5术侧或部位有标准统一实施者及患者参与有统一明确的规定。

各临床科室手术室手术室2.3.25获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、处理记录,并现场“危急值”内容和报告者的信息,复核确认无误后,追踪考察。“危急值”报告后应准时追踪、处置并记录。

0.5

医务科、检验科、各临床科室2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外大事报告制度、处查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程,理预案和工作流程。不得分。室3.1.1长为医疗质量治理第一责任人3关资料。未建立医院质量治理责任体系,不得〔3分〕11室3.4.1.2实行患者病3.4.1.2.1查阅相关资料,抽无制度,不得分;手术病历无相关记情评估与术前争论 估和术前争论制度。130.5科室制度,制定诊疗和手术方案,落实患者知情同意治理的相关制度,并记录在病历

情评估的结果与术前争论订手术治疗打算或方案。

病历〔不同科室〕。诊断、拟施行的手术名称、可能消灭的问题与对策等记录不全0.5分。

临床手术科室中〔5分〕 3.4.1.2.3落实患者知情同意治理的相关制度与程序。

查阅相关资料。 无知情同意制度,不得分;制度〔谈话对象、内容、方式、时限等〕不完0.5

临床手术科室医院建立重

〔包括

查阅相关资料,并

大手术报告审批制

急诊状况下〕13

0.5

临床手术科室度,有急诊手术治理措施,保障急诊手术〔5〕

制定需要报告审批的手术目录。有急诊手术治理准时安全。

大手术病历。查阅相关资料。

无相关制度与流程,不得分;未建立0.5

临床手术科室手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时

查阅相关资料,并13

无相关制度,不得分;预防性抗菌药0.5

务科、药剂科〔3〕

术病历〔不同科室〕。手术的全过程和术后留意事项准时、准确地记录在病历中;手术的离体

术后首次病程记24〔

13术病历〔不同科室〕。

0.50.5

案室组织应做病理学检书写,主刀签名组织应做病理学检书写,主刀签名。查,明确术后诊断。3.4.1.5.2手术后标本的病查阅相关资料,并无规定与流程,不得分;肿瘤手术离〔5〕理学检查有明确的规定与流13体组织未做病理学检查,每份扣0.5术病历。分。病理学检查送检率100%,明确术后诊断,并记录。3.4.2.13.4.2.1.1查阅相关资料。无制度,不得分;未定期开展力量评师资格分级授权管1〔4医师有定期力量评价和再授分〕权机制。3.4.2.1.2手术麻醉人员配1分;科1医师及以上专业技术职务任职资格。3.4.2.23.4.2.2.1查阅相关资料,并无制度,不得分;手术病历无相关记醉前病情评估制度,情评估和麻醉前争论制度。130.5制订治疗打算、方案,风险评估结果记3.4.2.2.2的麻醉医师进展麻醉风险评术病历〔不同科室〕。1麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科录在病历中。〔4〕

估,制订麻醉打算。履行患者麻醉前的知情同意〔包括治疗风险、优点及其他可能的选择〔2〕

13术病历〔不同科室〕。

无麻醉前向患者、近亲属或授权托付0.5

麻醉科术安全核查,实与并发症处理标准。术安全核查,实与并发症处理标准。施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。〔5〕醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分表达。有麻醉效果评定标准13历〔不同科室〕。查阅相关资料,并未执行手术安全核查,不得分;麻醉0.5无相关标准与规程,不得分;未进展麻醉科与规

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