二甲、三甲创建中医科条款分解

精选文档精选文档PAGEPAGE403/12第四章医疗质量安全管理与持续改进建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4．11．2．1有中医科的工作制中医特色的诊疗规范。

【Ｃ】及体现中医特色的诊疗规范，并落实。活动。职责及诊疗规范。

【查阅资料】（时限为1个年度）位职责；医院制订的中医诊疗规范；医院对医务人员进行培训的资料；职能部门的检查资料。划。整改。价、分析和反馈。成效。特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。

【现场核查】对发现的问题及时整改。2.所发现问题的整改情况。【跟踪核实】医院提供案例说明：中医科的中医诊疗特色，通过质量持续改进，取得一定成效。2.医院将特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。【Ｃ】 【查阅资料（时限为1个年度）充分发挥中医特色，1．有中医与西医临床科室的会诊、

医院制订的中、西医科间临床会诊、建立并完善中医与西医临床科室的协

转诊相关制度，并落实。

转诊制度。作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。

有体现中医特色的三级查房制度。查看科室会诊讨论、教学查房记录。学查房活动。【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟踪核实】症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。展到西医临床科室。发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。

科室提供案例说明，中医科与其他科室科间会诊与科间协作的情况。【跟踪核实】医院提供案例说明医院发挥中医特色，鼓励、支持门诊诊疗工作中采用中医药诊疗方法，其比例呈不断上升趋势。4．11．2．3具有中医特色的优质护理服务。

【Ｃ】现辨证施护和中医特色。

【查阅资料】（时限为1个年度）医院制订的中医护理常规、操作规程。为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

供的具有中医特色的康复和健康指导等服务项目。【跟踪核实】开展具有中医特色的优质护理服务。从科室提供的优质护理的相关资料、内起表率作用。

理在全省所起的带动作用。4．11．3．1根据医院规模和临中药房与中药煎药室。

【Ｃ】规范的中药房与中药煎药室。有中药质量管理的相关制度，对

【查阅资料】（时限为1个年度）其中明确了中药各环节质量控制的具体措施。医院开展中药药物不良反应监测的节实行质量控制。 资料。落实药物不良反应监测报告制度。医院中药房与中药煎药房的平面图（如中药房和煎药房实行外包服务因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保捷服务的条款。

的，查看服务外包合同。【访谈调查】询问中药房、中药煎药室工作人员相关人员知晓本岗位的履职要求。（各1名，了解其对管理制度、本岗位职责的知晓度，知晓率100％。价、分析和反馈。行监管。

【跟踪核实】1从职能部门对外包服务监管报告是否有保障。中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

【访谈调查】访谈2名医师、2名患者对中药供应情况与煎药质量、时限等方面的满意度测评，满意度≥95%。工具开展质量管理与持续改进活动。4．11．4．1备资质的人员组成

【Ｃ】1．有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。

【查阅资料】（时限为1个年度）医院组建科室质量与安全管理小抽查质量与安全管理小组制定的量管理工具开展质量管理与持续改进

方案与评价考核制度。抽查科室的规章制度、岗位职责、活动。

履职要求。

技术规范、操作规程、诊疗规范。科室开展质量评价与质量安全管记录。结合（4.5.7.1的内容进行考核。开展质量管理与持续改进活动。85%以上。

【跟踪核实】科室提供案例说明，科室应用哪些质量管理工具，所开展医疗质量定期考核评价的效果，质量得到持续改进的具体内容。【现场核查】医科患者对医护人员服务的满意度85％。中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。十二、康复治疗管理与持续改进

【现场核查】核查医院提供的中医科病床使用率、甲级病案率、病房中医治疗率，达到指标要求。评审标准 评审要点 评审方法4．12．1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。4．12．1．1有康复诊疗指南/规康复患者有明确诊康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。

【Ｃ】/规范。诊断与功能评估并制订康复治疗计划。开展临床早期康复介入服务。师、护士、病人及家属共同落实。

【查阅资料】（时限为1个年度）/规范。临床康复治疗计划制订规范，明确属在康复治疗计划实施中应承担的责任。务实施办法。【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟踪核实】1个事评价，有改进措施。

例作为案例，评价科室所采取的措施，是否实现了康复治疗的早期介在的问题督促整改。 入，能否促进健康质量的不断改进。执行情况。患者康复效果明显。

580%。4．12．1．2 【Ｃ】 【查阅资料（时限为1个年度）住院患者康复治疗。1．有住院患者康复治疗的相关规定。1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确了住院患者康复治疗原则与实住院患者的康复治疗由康复医师方案。康复治疗计划由相关人员落实。选派康复医师和治疗师深入临床

施效果评价标准。住院患者康复治疗实施流程。3.（2名4.部门的检查记录。【现场抽查】抽取2名接受康复治疗的住院患者病历，核查：科室，与科室建立协作的工作模式，1.康复医师会诊记录、康复治疗计划业的康复医疗服务。2在的问题督促整改。

（方案；2.医师执行康复治疗计划（方案）符合有关规定。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，提取检查所发现的临床科室与康复科在衔接上存在的问题（1个）作为改效果。患者康复计划落实，康复效果明显。

2100％。4．12．2．1患者及家属知情同

【Ｃ】1．康复医师、治疗师向患者及其家

【查阅资料】（时限为1个年度）/规范中，意，主动参与康复治

属说明康复治疗计划/方案，包括各

明确规定了康复预期目标须康复患疗。 种程序的内容与训练目的、方向性、者及家属进行确认并规定了患者病期间、预后预测、禁忌等。行确认的规定。认规定与流程。方疗。并落实措施。

情及所能承受能力评估的流程。2./方案知情同意书例。【访谈调查】1/方案、目标等知晓的情况，知晓率≥90%。1100%。析、反馈、整改。在的问题督促整改。

【跟踪核实】从科室对康复计划落实情况的自1改的成效。100%。

【现场核查】抽查5份康复治疗患者的病历，按有关规定进行评价，符合真实、准确、完整的要求，合格率100％。4．12．3．1康复医师及治疗训练人员具备相应的定的数量。

【Ｃ】有医院康复医学专业人员和康复一管理的规定。理人员及其他技术人员实施康复治

（1个年度医院所有康复设备设施清单。全院在岗康复专业技术人员一览表（训经历。康复科病房人员配置情况一览表（配疗和训练的规定并执行。识与技能的培训与考核。的理论与技能。对转入专业康复机构、社区及家保障康复训练的连续性。分析、反馈、整改。在的问题有整改。

置指导标准：每床位配备医生1.250.50.3名。医院对相关人员进行培训与考核，或接受有关机构培训的资料。（或出院）社区及家庭的患者（1名，追踪向【现场核查】1.构、社区机构的排班表（抽取2个月。2.核查科室对患者康复计划连（抽取2例3.核查职能部门检查指导意见的整改落实情况。复训练质量有持续改进。

4．12．3．2制定康复相关的医外紧急处置预案。

【Ｃ】和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程核。3．相关人员均熟知上述内容，并能遵循。1．科室对落实情况自查、评估、分

【查阅资料】（时限为1个年度）/明确规定了康复相关医疗文书书写要求和质量控制标准。和流程。核记录。【跟踪核查】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取1项整改析、反馈、整改。2在的问题有整改。康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。【现场核查】抽取康复科出院病历10份，评价医疗文书书写是否符合相关要求，甲级病案率≥90％。4．12．3．3

【Ｃ】

【查阅资料】（时限为1个年度）对康复治疗训练过

/规范中，程有记载。

诊断标准与流程。法、语言治疗法等规定与流程。治疗情况在病历中记载。制度与流程，并组织实施。落实到位。析、反馈、整改。在的问题有整改。1．对康复治疗训练过程记录真实、

明确规定了康复治疗训练过程记录、诊断标准与流程；制订了综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法的具体规范与流程；开展康复患者及家属满意度评价的资料；4.医院组织对相关人员的培训资料。【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改1整改落实情况，评价整改效果。【现场核查】5份，准确、完整，病历记录完整率100%。核查康复治疗训练过程记录、治疗情效。

况记录是否完整，完整率100％；2.采取问卷调查方式，对10康复治疗训练的患者及家属进行满。4．12．4．1准与程序。4．12．4．2对康复治疗训练效防二次残疾等有评价。

【Ｃ】的标准与程序效果评定。果的评价。其他科住院患者应由康复医师内容。有无效中止康复训练的程序。程序并落实。超过一个月的要有中评。析、反馈、整改。在的问题有整改。康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。【Ｃ】适程度、愿望与意见等项目评价。制度和措施。

【查阅资料】（时限为1个年度）医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。定期组织对工作人员进行培训的资料。（如病程超过1个月，要有中评2个病例，其中11个月。1项整改30天患者病历（2份，评价康复治疗与训练实康复效果。【查阅资料】（时限为1个年度）/规范中，医院制订的住院康复患者的医疗有康复医学科诊疗活动评价指标。安全管理相关制度及保健患者安全的相关措施。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 3.预防并发症、二次残疾的诊疗训规范与注意要点。科室按照评价指标定期对康复治疗康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格

2【现场核查】抽取康复科出院病历10份，核查率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98％、康复治疗有效率≥90％、病≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天

历和诊疗记录书写合格率≥90％。核对医院提供的康复医学科统计30天、设备完好率≥90全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。【Ｃ】 【查阅资料（时限为1个年)具备资质的人员组成质量与安全管理全管理。

由科主任、护士长与具备资质的科室质量与安全管理。诊疗规范、操作常规。

医院组建科室质量与安全管理小工作计划和工作记录。抽查科室的规章制度、岗位职责、工作计划和工作记录。科室质量评价指标与开展质量与有康复医学科诊疗活动评价指标。安全评价的记录（4.5.7.1的内容进行考核）【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟踪核实】质量与安全管理小组履行职责，从科室每月的质量与安全工作自查1例，追踪对事物的评估、分析、整改行评价、分析、反馈。

过程，能体现持续改进，并有一定的成效；2.从职能部门的定期检查考核情况100%。运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。

【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门、科室能运用管理工具进行质量与安全管理，康复治疗训练的质量与安全得到持续改进。【Ｃ】 【查阅资料（时限为1个年)开展质量与安全的教育与培训。

制定本科室质量与安全培训计划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并技术操作常规并严格遵循。

及实施情况总结。记录（1次）【访谈调查】询问2名科室在岗人员，测试对核心制度、岗