常用护理诊断及措施

常用护理诊断及措施对大家有所帮助!养分失调：一、养分失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：是否存在咳嗽和呕吐反射；1、预备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进展安康教育和指导。二、养分失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无力量获得食物有关护理措施：蛋。留意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，颖水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔潮湿，清洁，以增进食欲；体液缺乏：护理措施：1、如有咽、口苦痛时，供给热或冷饮，在饮水前赐予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药状况，是否有致脱水的药物〔如利尿剂3、进展安康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄液入量的方法。护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；假设体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；衡，常常赐予口腔护理；多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液打算，维持水电解质平衡。体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调整机制失调有关——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量削减有关护理措施：1、了解水肿缘由，赐予对症治疗；2、水肿皮肤留意保护，勿使受伤和感染3、补液时留意速度，防止肺水肿的发生；解质失衡；交替进展〔充血性心衰时禁忌；6、用枕头抬高浮肿肢体；制止两腿穿插；定时变换体位；7、避开在水肿肢体或部位进展注射或静脉输液；清理呼吸道无效：疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。护理措施：1、对于不能保持适宜体位的患者应常常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。气体交换受损：、肺顺应性降低有关护理措施：习；2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；药物例如吸入药物的使用。活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的学问有关护理措施：生活动后疲乏或消灭呼吸困难，胸痛等应停顿活动；2、监测病人对活动的反响并交给病人自我监测的技术；物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。学问缺乏缺乏特定内容学问护理措施：1、病人入院时认真介绍医院及病区环境，主管的医护人员；2、解释所实行的治疗方法，强调乐观正面的效果；3惯；4、必要时重赐予口头介绍；主要病症，药物使用以及自我护理。常用护理诊断及措施1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度渐渐减轻，或意识清楚。及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。性义齿，定时翻身拍背，准时去除口鼻分泌物和吸痰。确的鼻饲流程和管道护理。谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或损害他人。2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。目标：患者能适应自理力量降低的状态，住院期间生活需要得到满足。给病人讲解清洁护理的重要性。温水泡脚等增加病人舒适感。(4)保持床单元清洁、枯燥。(5)帮助进食、穿衣、入厕等生活护理。关。数削减或程度减轻。向病人解释苦痛的缘由。(3)劝慰病人，消退其紧急心情，鼓舞病人保持最正确心理状态。遵医嘱赐予脱水剂和止痛剂，并观看用药后反响做各种操作规程时动作要轻松，以免加重病人苦痛。(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散留意力等。致养分素摄入缺乏、消耗增加或丧失过多有关。善。帮助病人实行舒适的体位，饭前保持心情开心。选择软饭或半流汁，避开粗糙、干硬、辛辣的食物。病人充分咀嚼，吞咽后再连续喂。(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。(7)预备好吸引器于病人床前，以防误吸。(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌前方。误吸。必要时遵医嘱赐予鼻饲流质。目标：患者能协作进展语言康复训练，语言表达力量逐步恢复正常。给病人解释不能说话的缘由。自卑。氛，以免病人紧急或急躁。为病人供给安静的沟通环境，给病人足够的时间做出反响病人清楚、简洁的指导。鼓舞病人实行任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。可利用卡片、笔、本、手势、图片，供给简洁而满足的双向沟通方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等尽量提问一些简洁的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头，摇头来答复。利用读唇语获得病人要表达的信息。病人。鼓舞家属与病人沟通。活动力量渐渐加强。给病人讲解活动的重要性。(3)2h～4h转变一次体位。3-4次四肢的主动和被动活动熬炼。(6)教会病人及家属熬炼和翻身的技巧。脑出血恢复期鼓舞并帮助病人做渐进性活动：帮助病人在床上渐渐坐起。坐在床沿摇摆腿部数分钟。③下床时，使用关心器具或由人搀扶。④活动时间要渐渐延长。鼓舞病人使用健侧手臂从事自我照看的活动，并帮助患侧手臂进展活动，促进功能恢复。7.吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。〔〕评估吞咽障碍的程度。饮食护理：选择软饭，糊状或半流食物，避开粗糙干硬，刺激30-60min。必要时赐予鼻饲。准时去除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。有受伤的危急与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有伤。平卧位，头偏向一侧，每2～4h更换一次体位，每次转变体位时需监测血压、心率。呼吸支持。避开增加颅内压如保持心情稳定，防止便秘。急性期限制病人体力活动，病情平稳后依据病人体力渐渐增加活动。(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。帮助，保持四周环境中无障碍物。有误吸的危急与吞咽障碍有关。目标：患者能描述引起误吸的缘由并乐观应对，不发生误吸。(1)进食时，帮助病人承受舒适体位，并将床头轻度抬高。(2)喂饭动作要轻松，给病人充分吞咽的时间。药物需研碎后再服用，以利吞咽。饭前一小时帮助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，准时吸出。(7)严峻吞咽困难者，遵医嘱赐予鼻饲。10．便秘与长期卧床、肠蠕动削减有关。决。指导病人多食颖水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。保证充分的液体入量。鼓舞病人多饮水，每天1500ml。(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理动，促进排便。在病人病情允许的范围内适当增加活动量。遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11．有感染的危急与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。感染。进食时帮助病人实行舒适的体位。(3)留意口腔、会阴部卫生。(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓舞咳痰。(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。管，训练膀胱机能。维持足够的养分、水分和维生素。保持床单位清洁、枯燥，削减污染时机。12．有皮肤完整性受损的危急与偏瘫、感觉障碍有关。压疮。避开局部长期受压，定时翻身。(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。(4)长期卧床的病人使用气垫床。13．体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。(1)监测体温变化，观看热型。(2)卧床休息，削减机体消耗。记录。元枯燥，留意降温后反响，避开虚脱。降温处理30min后测量体温。半流质或软食。〔2023-10-3临床护理实践指南第四章病症护理-发热护理〕14．排尿特别：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。正常。留置尿管的病人保持会阴部清洁。病情应许鼓舞病人多饮水，每天2023ml。更换尿袋时，留意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。制定病人排尿时间表，以避开膀胱过度充盈。(6)提示饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。15．清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。目标：病人能有效咳嗽咳痰，准时去除痰液，保持呼吸道通畅。绀，应马上吸氧。(3)定时翻身、叩背。(4)嘱病人保持安静，以削减氧的消耗。(5)限制探视，削减穿插感染。(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。16．焦虑与担忧预后有关。目标：患者住院期间心情稳定，能实行有效方法应对或缓解焦虑。(1)生疏到病人的焦虑，成认病人的感受，对病人表示理解。(2)主动向病人介绍环境，消退病人的生疏和紧急感。得到充分休息。使病人感到安全，必要时陪伴病人。产生焦虑时告知工作人员。通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。(8)保持环境安静，避开让其他焦虑病人接触(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。目标：患者能描述疾病相关学问赐予解释或指导。运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。(4)鼓舞病人提出问题，急躁赐予解答。目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。4810-14〔重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。恢复期康复训练常用护理诊断及措施睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)主诉难以入睡，连续睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是缘由，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)与焦虑或恐惊有关;与环境转变有关;与治疗有关;与持续输液有关。【预期目标】病人能描述有利于促进睡眠的方法。病人主诉已得到充分的睡眠，表现出睡眠后精力充分。【护理措施】安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避开大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。有打算的安排好护理活动，尽量削减对病人睡眠的干扰。供给促进睡眠的措施，如：⑴睡前削减活动量。⑵睡前避开喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷赐予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或供给消遣性的读物。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。遵医嘱给冷静催眠药，并评价效果。乐观实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惊护理措施)。躯体移动障碍个体独立移动躯体的力量受限。不能有目的的移动躯体;强制性约束，包括机械性缘由和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】与体力和耐力降低有关。与苦痛和不是有关。与意识障碍有关。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。【预期目标】病人卧床期间生活需要能够得到满足。便正常。病人在帮助下可进展活动。病人能独立进展躯体活动。【护理措施】评估病人躯体移动障碍的程度。供给病人有关疾病、治疗和预后的牢靠信息，强调正面效果。指导和鼓舞病人最大限度的完成自理活动。卧床期间帮助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。在移动病人时保证病人安全。预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵帮助病人常常翻身，更换体位。⑶严密观看患侧肢体血运和受压状况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓舞卧床病人糊涂时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹承受预防便秘的措施(充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。自理缺陷不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】与体力或耐力下降有关。与意识障碍有关。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。与骨折有关。与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。与卧床有关。与精神障碍有关。【预期目标】病人能够安全地进展自理活动。病人能恢复到原来的生活自理水平。病人卧床期间生活需要能够得到满足。病人能够到达最正确的自理水平，表现为 。【护理措施】评估病人的自理力量。备呼叫器常用物品放在病人简洁拿到的地方。帮助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。供给病人适合就餐的体位。保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽力量。准时供给便器，帮助做好便后清洁卫生。鼓舞病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损(_度压疮)个体的皮肤已有损伤。表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。与皮肤脆弱有关(高龄人、生皮肤)。与皮肤养分不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。与皮肤水肿有关。与恶液质有关。与放射治疗有关。与皮肤感觉障碍有关。与瘙痒有关。【预期目标】破损皮肤不消灭继发感染。不消灭的皮肤损伤。破损皮肤愈合。病人(家属)能复述皮损护理的要点。【护理措施】评估、处理并记录皮肤损伤状况(面积、深度、渗出、变化)。讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药;⑵消灭渗液，苦痛时准时通知护士;3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序帮助病人更换体位，按摩各骨突出;⑵衣裤、褥垫保持松软、平坦、枯燥、清洁无渣;⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈