《中国帕金森病治疗指南(第四版)》(2022年)要点

《中国帕金森病治疗指南〔第四版〔2023〕要点病，主要以黑质多巴胺能神经元进展性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化转变，震自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动病症的临床表现为显著特征。随着疾病的进展，帕金森病的运动和非运动病症会渐渐加重，一方面一、综合治疗应对帕金森病的运动病症和非运动病症实行全面综合治疗。二、多学科治疗模式在临床条件允许的状况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和治理帕金森病患者，更好地为患者的病症改善和生活质量提高带来更大的好处。三、全程治理治疗不仅立足当前，而且需长期治理，以到达长期获益。药物治疗一、帕金森病的用药原则提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善病症，而且可能到达延缓疾病的进展。应坚持“剂量滴定”以避开产生药物急性不良反响，力求实现“尽可能以小剂量到达满足临床效果”的用药原则，可避开或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点〔是以震颤为主，还是以强直少动为主〕和疾病严峻度、发病年龄、就业状况、有无认知障尽可能避开、推迟或削减药物的不良反响和运动并发症。抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体感动剂时，以免发生撤药恶性综合征。二、早期帕金森病的药物治疗〔一〕早期帕金森病的疾病修饰疗法目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂〔MAOBI〕和多巴胺受体感动剂〔。〔二〕早期帕金森病的病症治疗复方左旋多巴〔多巴丝肼、卡比双多巴的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足病症把握前提下尽可能低的有效剂量。多巴胺受体感动剂：主要推崇承受非麦角类DAs，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡，需从小剂量滴定渐渐递增剂量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受体感动剂均小剂量联合使用，早期添加DAs可能推迟异动症的发生。：包括第一代〔国内未上市〕及其次代MAO-BI雷沙吉兰，主要推举用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。儿茶酚-甲基转移酶抑制剂〔I：在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善病症，但是否能预防或延迟运动并发症的发生，目COMTI抗胆碱能药：国内有苯海索，主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推举应用。金刚烷胺：对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效。〔1〕早发型帕金森病患者，不伴智能减退，可有如下选择：非麦角类DAs；MAOBI；复方左旋多巴；恩他卡朋双多巴片；金刚烷胺；抗胆碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋多巴。首选药物并非依据以上挨次，需依据不同患者的具体状况，而选择不同方案。假设顺应欧美治疗指南首选方案，也可首选方案，或可首选方案；假设因特别工作之需，力求显著改善运动病症，则可首选或方案；也可小剂量应用或方案时，同〔2〕晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患者：一般首选复方左旋多巴治疗。随病症加重、疗效减退时可添加DAs、MAOBI或COMTI性患者，因有较多不良反响。三、中晚期帕金森病的药物治疗〔一〕运动病症及姿势平衡障碍的治疗疾病进入中晚期阶段，运动病症进一步加重，力求改善上述病症则需增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以一药物剂量相对偏低或治疗反响相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见缘由，局部患者对增加复方左MAOBI〔二〕运动并发症的治疗运动并发症〔病症波动和异动症〕是帕金森病中晚期阶段的常见病症，通过供给持续性多巴胺能刺激〔CDS〕的药物或手段可以对运动并发症起到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善病症，以及手术治疗如脑深部电刺激〔DBS〕亦有效。病症波动的治疗〔图：异动症的治疗〔图：四、非运动病症的治疗〔一〕睡眠障碍的治疗睡眠障碍主要包括失眠、RBD、白天过度嗜睡〔EDS〕和不宁腿综合征；其中约%或以上的患者伴有D，伴D患者的处理首先是防护，发作频繁可在睡前赐予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首选。失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍，先要排解可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，假设与药物无关则多数与帕金森病夜间运动病症有关，也可能是原发性疾病所致。假设与患者的夜间运动症是缓释片、复方左旋多巴缓释片、COMTI〔二〕感觉障碍的治疗最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、苦痛或麻木。目前尚缺乏有效措施能够改善嗅觉障碍。40%～85%的帕金森病患者伴随苦痛，苦痛治疗的第〔多乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药〔羟考酮、抗惊厥药〔普瑞巴林和加巴喷丁〕和抗抑郁药〔度洛西汀〕。通常承受非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼苦痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。〔三〕自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温存的导泻药，如乳果糖、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可承受外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；假设消灭尿潴留，应实行间歇性清洁导尿，假设由前列腺增生肥大引起，严峻者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平卧；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能感动剂米多君治疗，且最有效。〔四〕精神及认知障碍的治疗最常见的精神及认知障碍包括抑郁和〔或〕焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。抑郁、焦虑和冷淡： 抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动病症无明确相关性，治疗策略包括心理询问、药物干预和重复经颅磁刺激Ss、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂s〕或三环类抗抑郁药。目前关于帕金森病伴焦虑的争论较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等；对于帕金森病伴剂利伐斯的明可能有用。幻觉和妄想：假设排解了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则可赐予对症治疗，多推举选用氯氮平或喹硫平。另外，选择性5-羟色胺2A反向感动剂匹莫范色林的临床证据也较充分，由于不加重运动病症在国外被批准用于治疗帕金森病相关的精神病症。冲动强迫行为〔s： 对s的治疗可削减s的用量或停用，假设DAs必需使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病药〔喹硫平氯氮平以及金刚烷胺治疗可能有效认知行为疗〔CBT〕也可以尝试DDS的治疗可削减或停用多巴胺能药物可以改善病症短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些病例有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核DBS可以改善某些患者的病症。认知障碍和痴呆： 临床上首先需排解可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯海索。假设排解了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，其中利伐斯的明证据充分，临床有用。手术治疗或并发严峻的病症波动或异动症，这时可以考虑手术治疗。手术方法主要有神经核毁损术和DBS，DBS的主要手术选择。手术须严格把握适应证，非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者对手术无效，是手术的禁忌证。手术虽然可以明显改善运动病症，但并不能根治疾病；术后仍需应用药物治疗，但可削减剂量，同时需对患者进展优化程控，适时调整刺激参数。康复与运动疗法康复与运动疗法对帕金森病运动和非运动病症改善乃至对延缓病程的进展可能都有确定的帮助，特别是帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和〔或〕吞咽障碍等轴性病症，这些病症对于药物疗效甚微，但是可以从康复和运动疗法中获益。国外已证明有效的帕金森病康复 疗包括：物理与运动治疗、作业治疗、言语和语言治疗以及吞咽治疗。心理干预临床上，除主要承受药物治疗外，心理干预格外必要。心理干预，特别是认知训练、CBT就供给了一种可行的非药物治疗方案。对帕金森病患者的状，改善心理精神状态，到达更好的治疗效果。照料护理对帕金森病患者除了专业性药物治疗以外，科学的护理对维持患者的生活质量也是格外重要。科学的护理往往能对有效把握病情和改善病症起到一定的关心治疗作用；同时更能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外大事的发生。一、远程医疗二、可穿戴设备总结本指南较上版指南主要在以下内容方面进展了更：第一，更加具体地提出了帕金森病的单药治疗和联合用药治疗、病症波动处理和异动症处理的治疗方案和流程；其次，疾病早期不建议刻意推迟使用左旋多巴，依据需要可以作为首选，但应维持满足病症把握前提下尽可能低