2022年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告

201年度报告201*年供给室护理不良实证大事案例成因分析年度报告201*年供给室护理不良大事案例成因分析年度报告201*年护理不良该大事汇总：大事打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消32111111030%20%10%10%10%10%10%100%二、政治大事类型图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设201*医护年洗供室工作中发生10中反映出，发生例数最多的护理不良大事是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良大事包括灭菌包过期、未准时灭菌供给，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良大事主要缘由：造成护理不良大事的主要缘由是由于人员老化、基层工作中责任心不强、任凭性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收机械设备时未认真清点交接、登本人，盒内对各科室器械包内器械配置不生疏，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全治理治理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未认真检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤大事。5、由于洗衣房聘请洗衣工，对工作制度、岗位职责不生疏，处理构造性问题力气有限，效劳态度差，造成临床科室投诉。6、重点关键环节工作环节监视力度不够，工作制度落实不。四、护理不良该大事整改措施：1、护士长参与各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，削减过失发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用治理；规护士行为，深化责任心。3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，准时补充或订正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、准时供给，围绕临床，确保效劳质量安全。4、认真执行消毒供给室护理人员严守自身防护措施，防止感染、烫伤大事的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。5、加强设备使用治理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查修理、保养，保证性能良，常规使用状态，避开设备使用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的把握及落实状况。强化护士查对自我意识。7、通过每月召开护理不良大事分析会，对近期工作中发生的不良大事进展分析争论，提高护士不良大事风险意识。供给室201*125扩展阅读：201*年度报告同年供给室护理不良大事案例成因分析年度报告201*年供给供给室护理不良意外大事案例成因分析年度报告201*年护理不良大事汇总：意外大事类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，32111111030%20%10%10%10%10%10%100%二、大事子类图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设201*年洗供室工作中发生护理不良10中反映出，发生例数最多的护理不良大事是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良大事包括灭菌包过期、未准时灭菌供给，或设备恶意操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良大事主要护理人员缘由：造成护理不良大事的主要缘由是由于人员老化、工作中曾责任心不强、任凭性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而发生。1、屈埃泰制度落实不到位：具体表现比例在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器械包装盒错误、发放错误。2、工作态度散漫，责任心差，不能严格自律个人行为，下病区闲聊时间多余此项工作谈天时间，护士回收器械时未认真清点交接、登本人，对各科室器械包内器械配置不能不了生疏，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作方式不当；具体表现具体表现在护士疏于电子设备安全治理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后仍未认真检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业职员防护意识淡薄，违反操作规，操作过程时不带防护用具，造成职业暴露烫伤大事。5、由于洗衣房即聘请洗衣工，对工作制度、岗位职责不生疏，处理问题力气有限，效劳态度差，造成临床科室投诉。6、重点工作环节监视力度不够，工作制度落实不。四、护理不良该大事整改措施：1、护士长参与各班，督导护士行为，订正不良工作生活习惯，削减过失发生。2、组织全科室保安，学习各项教育工作制度、操作规，职业防护、设备使用治理；规护士行为，深化责任心。3、认真认真做器械交接登本人，全面落实器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，准时补充或订正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、准时供给，围绕临床，保障效劳质量安全。4、认真执行消毒供给室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤大事的发生，降低护理风险，职业暴露大事发生。5、加强设备使用治理，遵循设备操作技术规，定期做到设备检查修理、保养，保证性能良，常规使用状态，避开设备使用故障。6、定期抽查交接提问医护人员交接制度、查对制度的把握及落实状况。强化护士查对意识。7、通过必要每月召开护理不良大事分析能够，对近期组织工作中发生的不良大事进展分析