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文档简介

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月_日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编:电话：手机:4、文化程度：（1）小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异4丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：（1）卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？（1）W5分钟（2）6〜30分钟⑶31〜60分钟（4）〉60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难2不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？

⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5〜10次⑶10〜⑶10〜20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：_12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：（1）凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：（1）支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：（1）支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：（1）支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：（1）担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：（1）充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：cm血压：mmHg四、戒烟处方：医生签字：日期：_年_月_日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因

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