2022年心衰中医诊疗方案

142023年心衰病〔慢性心力衰竭〕中医诊疗方案〔试行〕一．诊断〔一〕疾病诊断中医诊断：参考《适用中西医结合内科学》西医诊断和分级标准：参照中华医学会20232023Framingham心力衰竭诊断标准Framingham主要诊断 次要诊断主要诊断 次要诊断阵发性夜间呼吸困难或端坐呼踝部水肿吸 颈静脉怒张 活动后呼吸困难肺部啰音 肝肿大心脏扩大 胸腔积液急性肺水肿第三心音奔马律静脉压增高＞1.57Kpa(16cmH20)循环时间＞25肝颈静脉反流征阳性心动过速212〔除外明确肺源性或其他缘由所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数EF值，便利有用，正常EF505%。舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为EA，E/AE/A1.2，中青年应更大，舒张功能不全时，EAE/A心力衰竭严峻程度分级标准：为心功能四级，心力衰竭三度：起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。〔Ⅰ度心衰但寻常一般活动下可消灭疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级〔Ⅱ度心衰：心脏病患者体力活动明显受到限制，小于寻常一般活动即引起上述的病症。Ⅳ级〔Ⅲ度心衰：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也消灭心衰的病症，体力活动后加重。〔二〕 证侯诊断慢性稳定期：心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷、气喘、心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀，舌质淡或边有齿痕，或紫暗，有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷、气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗，有瘀点，瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。阳气亏虚，血瘀水停证：胸闷气喘，心悸，咳嗽，咯稀白炎，肢冷，畏寒，尿少浮肿，自汗结、代。肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁担忧，舌质暗红，苔白腻，脉细促。阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁担忧，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧，心悸气短，胸闷、动则尤甚，尿少肢体肿，或颈脉显露，舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二.治疗方案：〔一〕辩证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：心肺气虚、血瘀饮停证治法：补益心肺，活血化瘀。推举方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、干草、大枣等。中成药：补心气口服液。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血化瘀。推举方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液等，可应用生脉注射液，参脉注射液等阳气亏虚、血瘀水停证治法：益气温阳，化瘀利水。推举方药：参附痰合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。中成药：麝香保心丸、心宝丸等，可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液。肾精亏虚、阴阳两虚证治法：填精化气，益阴通阳。推举方药：左右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散〔熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子；阴虚较甚，选左归丸合生脉散〔生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子。中成药：济生肾气丸等，可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液，参脉注射液等。急性加重期：阳虚水泛证治法：温阳利水、泻肺平喘。推举方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。中成药：可选用参附注射液等.治法：回阳固脱。推举方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。中成药：可选用参附注射液等。3治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推举方法：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。〔三〕 心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期。流程：心脏评估——康复前教育〔热身活动〕——康复运动——情志疗法、饮食疗法等〔依据病情酌情选用。〔〕心脏评估和康复教育：要对病人做各种应有的检查，而且定期复查。verabitter6min定运动方案。〔2〕康复运动〔参考中国康复程序中心衰局部〕运动类型：最一般的是走步，病人要生疏某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的15-102-31610-20/5-10/运动强度可渐渐增加，治疗过程中每周评价病人的一般状况，调整治疗打算，CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为〔负荷试验中的应尽量错开，以避开血压下降等危急。运动的热身和回复时间：应当延长，因为心功能减退，运动反响较慢，作为运动强度指标，由于心衰病人运动心率反响欠佳，比较简洁产生劳累性低血压，故进展血压、自感劳累强度、心电图检12-14情志疗法、饮食疗法、康复教育中实施。应用指导：运动处方的制定特别强调个体化原则。在考虑实行运动训练之前应当进展详尽的心肺功能和药物治疗的评定。活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不行引起不适或病症加重，禁忌猛烈运动，并要有恰当的预备和完毕活动。治疗时应有恰当的医学监护，消灭疲乏、心悸、呼吸困难以及其他病症时脏疾患。心功能Ⅳ级者，体力活动应当限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情，次期的重点以静为主，以动为辅，病情稳定后马上开头被动运动，运动肩、肘、膝关节，每次5-101-2/天，不应有疲乏感。活动必需循序渐进，开头可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内闲逛，经过一段时间后再渐渐缓慢增加活动量，病情好转后，可到室外活动，如活动不引起胸闷、气喘，则表示活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。〔三〕足浴疗法适应症：心衰病情稳定期。标准操作方法;药物组成：制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用足浴理疗盆，参与足疗药130的作用，可削减末梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40-50℃，浸泡几分钟后，再在渐渐加水至踝部以上，水温保持在50-60℃.水温不易过高，以免烫伤皮肤。渗出性疾病忌用浸浴疗法。〔四〕 根底治疗乐观把握危急因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症。ARB)β受体4酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。△利尿剂原先有过液体潴留的患者,均应赐予利尿剂(Ⅰ类,A利尿剂必需最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解病症,而血管紧急素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。ACEIβ受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C,B级)。△ACEIARB除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必需终身应用ACEI,AACEIACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高ACEI,ACEI应用襻利尿剂。血管紧急素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEIB、C和D△β受体阻滞剂全部慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以BNYHAI(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。ACEIβACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。△地高辛地高辛适用于已在应用A鄄CEIARBβ受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有病症的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。应用于NYHAⅠ级患者。急性心肌梗死后特别是有进展性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须慎重。△醛固酮受体拮抗剂该药适用于NYHAⅢ~LVEF<40%的患者亦可应用。10/20/天,酌情亦可隔日赐予。一旦开头应用该药,应马上加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。〔五〕 护理起居：居室环境温湿度适宜，留意防寒保暖。气候转冷时留意加强室内保暖，防止上呼吸道感染感染诱发心衰，保证病人夜间睡眠充分，避开病人过度劳累，假设病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠，病情缓解医生允许后，病人可在伴随下进展适度下床活动，如小范围闲逛，以促进身心安康，康复活动宜适量、适度。5克。留意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充分维生素和碳水化合物，少食多餐，虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有抑制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。情志：寻常多向患者讲解，避开紧急、恐惊、感动、过度思虑等。保持平和心态。三.疗效评定〔一〕 疗效标准临床近期治愈：心功能订正至Ⅰ级、病症、体征根本消逝，各项检查根本恢复正常。显效：心功能改善2EF、6明显改善。EF、6改善。无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。〔二〕 评价方法美国纽约心脏病协会〔NYHA〕心功能分级方案。四．特色优势但从长远看还不能遗忘补阴。治法强调益气温阳，活血利水，佐以养阴。具体而肺肾须兼匡”。应区分对待。SHFDHFDHFDHF则，益气活血、宣肺利水为大法.慢性心力衰竭〔以下简满足衰〕是一个严峻的全球性公众安康和临床问题，ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂的联合应用,并用或不用地高辛”。目前认为短期的强心、利尿、扩血管可以快速缓解呼吸困难、水肿等病症，提高心功能；而长期ACEI、β受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的死亡率。虽然，西医治疗心衰已取得可喜的进展，但照旧存在很多问题，亟待解决。现归纳如下：〔1〕不能完全改善病症：心衰患者除气促、肢肿等病症外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等不适，单纯抗心衰药物无法解决。〔2〕副作用使药物应用受限：如服用β受体阻滞剂简洁疲乏、使用ACEI药限制；伴支气管哮喘或有严峻的房室传导阻滞者，β-受体阻滞剂受到限制。〔4〕对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等，西药治疗效果差。纵观目前文献及我科既往争论，中医药治疗可能在以下几方面存在确定优势：1.整体思维，平衡脏腑阴阳心衰是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征，与心脏、肺、肝脏、肾脏、内分泌、免疫等全身多个器官及系统相互影响，而这些关系往往表国著名老中医邓铁涛教授依据其“五脏相关”的学术思想，认为心衰病位在心，但“五脏相关”，他脏与心相互制约、相互影响，既可成为心衰的诱发或加重因者承受调脾护心法治疗，具有较好疗效；对心衰合并低血压、肾脏灌注不佳者，承受温肾健脾法，有确定作用；对简洁外感的心衰患者，承受补肺益卫法调理，发初显成效。因人制宜，留意个体差异物的一般性，略于事物的特别性，故而，在临床实际中，往往无视了个体差异的存在。并且，在评估患者状态时，西医往往须借助各种检查，一方面造成费用上升，另一方面也存在诸多不便。况且，在我国基层地区，设备配置及人员技术条结合天时地气，动态地对每个心衰患者进展评估，因人制宜，承受汤、膏、丸、散等不同剂型进展治疗，还可指导患者承受食疗、外治、艾疗等方法减轻病症、改善体质，存在确定优势。改善病症，提高生活质量伴有诸多其他病症，如口干口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软眠、精神压抑、出汗等，这些又严峻影响了心衰患者的生活质量。而假设以中医药辨治处置，往往更为有效。增加体质，预防心衰复发增加体质方面，积存了相当丰富的阅历。中医认为心病日久，脏腑之气渐衰。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防范外邪的主要屏障。肺气虚，不能宣发卫气外达以卫外，则抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾气，扶正气，能抗御和去除外邪，同时也可调整免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，削减再住院率。难能贵重的是，除了常规的汤药外，中医还可依据不同的季节，教育患者承受食疗、导引、艾灸等多种方法来改善机体的状态。从目前文献来看，补肺益卫、健脾实卫、培元固本等等治法，均有改善人体体质的作用。削减药毒，降低患者死亡心衰合并利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态、肺部感染等，由于米力农等胺、米力农等血管活性药物、抗生素、抗心律失常药物，提高治疗效果。6．讲究配伍，化解西药困惑中药处方历来讲究君臣佐使，药分四性五味，重视七情和合。一方面，可依据个体差异，尽可能地提高疗效；另一方面，则可以利用药性之间的制衡关系，削减药物毒副反响。对某些服用地高辛简洁中毒消灭恶心呕吐、服用ACEI候应用中医药可有效解决此类难题。下方面作为中医药治疗心衰的切入点：分期论治，多手段改善预后由于心衰的各个阶段证候特征不同，对心衰患者应重视分期辨证论治。急性加重期予以温阳益气，活血利水，快速缓解心衰病症，把握心衰发作；稳定期调理脏腑功能，平衡阴阳气血，以图增加患者抗病御邪力气，促进组织修复，改善活动力气，提高生活质量，削减心衰复发。在心衰患者因急性加重住院时，通3～7气促肢肿缓解，进入稳定期，此时可通过辨证使用口服中成药和中药汤剂治疗。10～12药或中药汤剂，辅以中医食疗、中医养生等维持终生治疗，可提高生存质量，削减再住院率及死亡率。早期介入，解决心衰合并症对于心衰患者消