喘证中医优势病种诊疗方案

潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2023)10喘证〔心力衰竭〕一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会公布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXHJ/T6—2023)。以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。发病多有外感、情志刺激及劳累等诱因。2〔2023〕及充血性心力衰竭的Framingham标准。目前临床上心力衰竭的诊断主要依据患者心血管病病史者心力衰竭的临床表现和必要的关心检查阳性结果来确定。心力衰竭诊断的标准主要为：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺哕音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高〔>16cmH0〕。21/3〔>120次/分〕。5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心衰。慢性心衰诊断标准：左心衰诊断标准：起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。管粘膜下扩张的血管裂开，则可引起大咯血。其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害病症等。右心衰诊断标准：上腹胀满：右心衰竭早期病症，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。全身，多于黄昏消灭或加重，休息一夜后可减轻或消逝。紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。神经系统病症：可有神经过敏，失眠，嗜睡等病症。心脏体征：主要为原有心脏病表现。全心衰诊断标准：是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰消灭后，征。心功能不全的程度推断：〔1〕NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰病症；Ⅱ级，日常活动消灭心衰病症〔呼吸困难、乏力〕；Ⅲ级，低于LVEF与心功能分级病症并非完全全都。〔2〕6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已渐渐依据USCarvedilol150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰，可作为参考。液体潴留及其严峻程度推断：程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度〔大〕，检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以觉察腹水。〔二医内科学》(中国医药科技出版社，2023年)。血痰，伴胸中郁闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。面目肢体浮肿，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象肺气虚耗：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀白，自汗畏风，咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数，舌质淡红，脉脆弱。肾虚不纳：喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽枯燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细正虚喘脱：咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁担忧，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清〔三〕病证鉴别1．喘证与气短一样点——呼吸特别。喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧。无声，尚可平卧。2．喘证与哮病哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病。。联系——哮必肩喘，喘未必兼哮。二、治疗方案(一)治疗方案的选择〔ZYYXH/T6-2023〕。诊断明确，第一诊断为喘证。患者适合并承受中医治疗。〔二〕中医证候学观看四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。留意证候的动态变化。〔三〕入院检查工程1．必需的检查工程血常规、尿常规、便常规PRO-BNP、心肌标志物心电图胸部X线片心脏超声〔6〕24小时动态心电图2.可选择的检查工程：依据病情需要而定，如冠脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。〔四〕中药治疗1.应急措施①参麦注射液40-60ml参加5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1-2次。2.辨证论治辨证要点实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃③痰浊—化痰。④气—降气、理气虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾益气、滋阴、温阳、纳气虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治寒热错杂——温清并用治疗原则喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳留意事项：虚喘尤重治肾，扶正值辨阴阳。扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。顾纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固。证治分类实喘①痰热郁肺证治法：清热化痰，宣肺止咳推举方药：桑白皮汤桑白皮15g 黄芩15g 黄连10g 栀子10g鱼腥草10g 公英15g 双花15g 杏仁10g 贝母10g 半夏10g 知母10g 射干10g 栝楼皮15g 地龙6痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；喘不得卧痰涌便秘—加大黄、葶苈子痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子身热甚—加石膏、知母、金银花临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥〔李贺林〕：临床多见痰下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者相互关联、互为因果。②痰浊阻肺证治法：祛痰降逆，宣肺平喘推举方药：二陈汤合三子养亲汤陈皮15g 半夏10g 茯苓15g 甘草6g苏子10g 白芥子10g莱菔子10g二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之酌加苍术、厚朴〔二陈平胃散〕、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要留意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺。③水凌心肺治法：温阳利水，泄壅平喘方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤附子6g茯苓15g白芍10g白术10g生姜6g葶苈6g大枣15g泽兰10g益母草15g桂枝6g6g桑白皮10g虚喘①肺气虚耗证治法：补肺益气养阴代表方:生脉散合补肺汤加减。人参10g黄芪20g党参20g熟地10g五味子10g冬虫夏草6g10g紫菀10g干姜10g半夏10g陈皮20g厚朴10g气阴两虚〔咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数〕加用沙参、玉竹、百合、诃子。〔温肺止咳定喘。痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮。临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏。腹中气坠—协作补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。②肾虚不纳证治法:补肾纳气代表方:金贵肾气丸合参蛤散加减附子6g肉桂10g熟地10g山药15g山茱萸15g丹皮10g泽泻10g茯苓15g人参10g蛤蚧10g甘草6g肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减〔滋阴纳气〕：生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子。兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕。变证：上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子降气汤。或用全真一气汤蜕化方〔王文鼎〕：30—60熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉。③正虚喘脱证治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤送服黑锡丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g气阴两竭——呼吸微弱，连续难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉微小而数，或散或芤—益气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、牡。阴竭阳脱—加附子、肉桂。3.针灸调养法〔１〕体针：以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。可选内关、间使、心俞、膈俞等。有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。用补法。〔２〕耳针：主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。配穴选法：风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、３～５穴，中等刺激，留针３０～６０〔３〕每日１～２4.推拿调养法揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。三、疗效评价(一)评价标准中医证候疗效评价标准：参照2023年《中药药临床争论指导原则》。70％。30％。无效：临床病症、体征无明显改善，甚或加重，证候积分削减<30％；西医疗效推断标准：参照《常见疾病的诊断及疗效推断〔标准〕》制定(1999年，中国中医药出版社)。显